Один із найбільших страхів для багатьох активних українських громадян зараз те, що коли війна закінчиться, незважаючи на страшні жертви, принесені країною, ми всі повернемося до 23 лютого 2022 року.. Просто відбудуємо зруйноване та залишимо недоторканною стару систему. З її популізмом, неспроможністю, корупцією та кумівством, з лояльними замість спеціалістів на ключових посадах. Як цього не допустити? Як не втратити вікно можливостей для змін? Це хвилює фахівців усіх сфер життєдіяльності країни..
Про те, що потрібно робити у повоєнний час, щоб замість простого відновлення українських медичних закладів, які зараз руйнує Росія, побудувати нову ефективну систему охорони здоров'я ZN. UA говорило із співзасновником Українського центру охорони здоров'я (UHC) Павлом Ковтонюком.
— Павле Анатолійовичу, чим зараз займається UHC?
— З початку повномасштабної війни — документування атак на лікарні.. Це виросло у великий серйозний проект, і ми почали просувати інтереси України на дипломатичному фронті.. У сфері охорони здоров'я їх представляє Всесвітня організація охорони здоров'я та професійні об'єднання. Ми тиснемо на те, щоб Росія отримувала санкції. Загалом, мені здається, треба переглядати логіку роботи ВООЗ, яка дуже застаріла та не відповідає сучасним викликам.
Крім того, ми починаємо думати та ініціювати заходи щодо повоєнного розвитку системи охорони здоров'я. Це називають відновленням. Але ми маємо інші плани, а не відновлення того, що застаріло.
— Скільки медустанов постраждало внаслідок війни на сьогоднішній день?
— Ми насправді фіксуємо не так руйнування (цим з метою отримання компенсації займається Міністерство охорони здоров'я), як атаки на лікарні. Ми робимо це для того, щоб, по-перше, допомогти притягнути до відповідальності у міжнародних судах Росію та конкретних людей у \u200b\u200bросійському війську. По-друге, щоб допомогти світові боротися з новим загрозливим явищем. На прикладі України ми хочемо показати, що Росія цілеспрямовано та систематично використовує питання здоров'я як інструмент війни. І атаки на українські лікарні — не випадковість, що супроводжує війну. Ми хочемо формувати з цього приводу громадську думку, насамперед міжнародну. В ідеалі ми також хотіли б, щоб міжнародні організації змінили свої політики та механізми реагування на такі випадки.. Щоб, якщо не попередити, то, принаймні, утримати майбутніх агресорів від подібної поведінки.
— Чи є все ж таки якісь цифри щодо руйнувань?
— Станом на 28 травня ми зафіксували 167 медичних закладів, які зазнали атак.. Також сталося 33 напади на медичних працівників та «швидкі». Загинули 18 медиків, поранено 43 медпрацівники.
— Тобто ви хочете говорити про те, що Росія вдається, скажімо так, до медичного геноциду?
- До терору. Росія здійснює психологічний тиск на населення, центральну та місцеву владу шляхом терору у гуманітарній сфері. Коли громадянське життя та громадянський сектор стають об'єктами цілеспрямованих атак, це створює у людей відчуття небезпеки, викликає паніку, міграцію і, як очевидно думає Росія, тисне на українську владу, змушує здатися..
На жаль, ця тактика має успіх. Тому що кількість людей, які мігрували як усередині країни, так і за кордон, рекордна. Ми хочемо, щоб про це знали і такі дії були покарані. Не просто одноразово, а щоб з'явилися системні механізми, що запобігають цьому в майбутньому.
— Наскільки можна довести, що це цілеспрямовані удари по медустановах, а не випадкові влучення?
— Є два види атак на медичні установи. Таргетовані, тобто прицільні. І невиборчі, коли медична установа не є метою, але з різних видів зброї обстрілюється громадянська територія, на якій вона розташована. Згідно з Женевською конвенцією 1949 року, і перший, і другий види є військовим злочином. Воюючі сторони повинні уникати руйнування цивільної інфраструктури. А лікарні у згаданій конвенції вказані окремо як спеціальний вид цивільної інфраструктури.. Тому що, по-перше, лікарня є об'єктом підвищеного гуманітарного значення.. А по-друге, зупинити роботу лікарні під час війни неможливо, навіть якщо ведуться бойові дії.
Ми фіксуємо і таргетовані, і невиборчі атаки. Останніх більше. Найчастіше росіяни використовують тактику масованих, килимових обстрілів цивільної території, під які і потрапляє більшість лікарень..
Але є й таргетовані. Нещодавно ми з командою їздили всіма передмістями Києва, де велися бойові дії. У Макарові є приклади і невиборчої атаки, коли постраждав приватний заклад, там весь центр порівняний із землею — магазини, дитсадки тощо.. І цілеспрямованою – Макарівський центр первинної допомоги. Там очевидно, що це зроблено навмисне, мінометом. Ми знайшли сліди чотирьох коригувань — чотири вирви в одному напрямку розташовані на відстані близько десяти метрів. Слід зазначити, що мінометний вогонь ведеться з невеликої відстані — 1–1,5 кілометра у зоні візуального спостереження.. Військовий дивиться на об'єкт у бінокль. Тобто росіяни чітко бачили, що це лікарня (до речі, нова, була збудована у 2018 році), і коректували вогонь по ній, зруйнувавши повністю. Це приклад таргетованої атаки.
Це злочин. Так війна не ведеться. І таких прикладів дуже багато. Таргетованих — менше, бо ми маємо ППО. Ми працюємо з колегами, які документували атаки Росії на медичні установи в Сирії. Там лікарні обстрілювали просто з літаків, оскільки можливості збивати їх не було.
— Як, на вашу думку, на це мала б реагувати ВООЗ і як реагує?
— У ВООЗ є статут — конституція, яку ратифікує кожна країна, якщо стає її членом. Там зазначено, що всі країни повинні докладати максимальних зусиль для досягнення найбільшого рівня здоров'я для своїх народів. Через міжнародне співробітництво між урядами.
ВООЗ - це організація для співпраці між урядами країн, що дуже важливо розуміти. Це не волонтерська організація. Наприклад, Червоний Хрест, який в Україні багато критикують, є організацією волонтерів, яка допомагає людям у злиднях, війні та стихійних лихах.. Хоча нам це й не подобається, вони мають право бути аполітичними. Це окремі люди, які йдуть до людей.
ВООЗ - це об'єднання держав. Вона не може залишатися аполітичною. У нашому випадку Росія, будучи членом цієї організації, грубо порушила її статут та почала систематично знищувати систему охорони здоров'я в іншій країні.. Мені здається, що на кричущі порушення статуту організація має жорстко реагувати.
Насправді, як виявилось, механізмів не так багато. ВООЗ, очевидно, не готувалася до таких випадків. Але є стаття 7, де йдеться про можливість застосування різних санкцій у виняткових випадках, наприклад, позбавити певних привілеїв, а також права голосу. На мою думку, більш винятковий випадок важко собі уявити, і ВООЗ мала б негайно скликати позачергову Всесвітню асамблею охорони здоров'я — аналог Генасамблеї ООН, розглянути це питання і ухвалити рішення, щоб на ранніх етапах запобігти подальшій руйнації лікарень в Україні. ВООЗ цього не зробила. Вона дуже довго просто мовчала.
На початку випустила заяву про те, що глибоко стурбована ситуацією в Україні.. Понад місяць ВООЗ говорила, що в «Україні – трагедія, криза», уникаючи називати це війною. Не вживала і слово «Росія». До речі, регіональний директор по Європі Ганс Клюге досі у своїх офіційних заявах жодного разу не сказав «Росія». Двічі ретвітив інших людей, які говорили «Росія», але сам жодного разу не згадав. Була 231 заява.
Гендиректор Тедрос Гебреїсус сказав, що Росія має припинити війну лише на 42-й день, після вже ста зруйнованих українських лікарень. Я запам'ятав цей день.
Про війну в Україні ВООЗ говорить дуже мало та обережно. Після приїзду в Україну, відвідування Бучі, Бородянки, Макарова – трохи більше. Але все одно не схоже, що для запровадження санкцій там є політична воля.
Хоча на позачерговому засіданні 10 травня на пропозицію 38 країн (у тому числі України) європейське регіональне бюро ухвалило резолюцію із засудженням війни та пропозицією регіональному директору розглянути можливість перенесення з Росії офісу з інфекційних хвороб (один із міждержавних офісів — привілей для країни) і не проводити. Але це ще лише пропозиція регіональному директору вивчити питання.
Ми будемо це моніторити. Але є підозра, що регіональний директор не буде рішучим.
— Ви займаєтеся лише моніторингом?
— Моніторинг не є самоціллю. Він потрібний, щоб розуміти ситуацію. Ми просуваємо ідею про те, що використання здоров'я з метою війни заслуговує на набагато жорсткішу реакцію. І допомагаємо українському уряду працювати на дипломатичному фронті, зокрема у підготовці проектів резолюцій та вимог. У тому числі для 75-ї Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я, яка нещодавно проходила..
88 країн підтримали резолюцію, що покладає на РФ відповідальність за руйнування системи охорони здоров'я України та засуджувальну агресію Росії, що призвела до гуманітарної кризи. Але Росія і надалі має право голосу у ВООЗ, а міністри охорони здоров'я РФ та Білорусі залишаються на посадах.
При цьому проект резолюції має досить умовний характер.. Документ слід реалізувати протягом семи місяців. Протягом цього часу Росія може безкарно знищувати українські лікарні..
Міжнародні установи дуже інерційні. Це тривала боротьба.
— Вам не подобається слово «відновлення» у контексті стратегій щодо охорони здоров'я в Україні. Яке доцільніше, на вашу думку?
- " Нам потрібно створити систему охорони здоров'я. Відновлювати те, що було до агресії, не слід. Ми ж намагалися його реформувати, бо нам не подобалося. Буде дуже неправильно та прикро, якщо Україна не скористається грошима та вікном можливостей. Точніше, скористається, щоб просто відбудувати старе.
Ми вважаємо, що Україна має переосмислити свою медичну систему у світлі вступу до ЄС, забезпечення своєї безпеки, модернізації країни.. З цієї війни ми повинні винести низку уроків. Один із них — те, що протистояти Росії у військовому відношенні Україна спромоглася, тому що частина людей доклала сили до модернізації війська.. Якби сьогодні ми мали те саме совкове військо, що й у 2014-му, Росія справді була б у Києві через 72 години. Із цього треба зробити висновок: модернізувати треба все.
— Лікарні були готові до війни?
- Не були. Так само, як і до ковіда. Точніше, деякі були, але загалом система лікарень не була осучаснена. І, як показав приклад, багато установ, які називалися лікарнями, надавати допомогу не могли, не було кисню. Так само і тут. Лікарня заявляла, що лікує політравми, поранення та опіки. Людей привозили, а вона не може. Може інша. Тобто лікарні були готові так, як і всі. Щось було, щось — ні.
Було і є дуже багато героїзму лікарів, медсестер, працівників «швидкої». Але цей героїзм часто мав перекривати недоліки системи. Робити за систему її роботу. Так не має бути у майбутньому.
І головне, ми маємо винести урок: ефективність та модернізація — це питання нашої національної безпеки. Тому нам потрібно не відновлювати, а переосмислити. Намалювати собі, яку систему лікарень хочемо мати до 2040-го чи 2050 року. А потім інвестувати гроші, які прийдуть у країну, у майбутнє, а не у минуле. Чому я говорю про 2040–2050-і роки? Тому що лікарня — це установа, яка має залишатися актуальною та морально не застарілою 20–30 років.. І сьогодні, вкладаючи гроші в лікарню, ми маємо це розуміти.
І тоді питання: це те, про що ми говоримо? Чи маємо ми просто відремонтувати лікарні, де через вибухи вибило вікна, і вважати це відновленням? Я вважаю, ні. Це треба зробити, тому що надавати допомогу потрібно зараз, і в деяких місцях немає альтернативи. Але я не називаю це відновленням. Це швидкий ремонт. А треба говорити про нову медицину для країни, яка є членом ЄС..
Я про це поки що дуже мало чую. І мене це турбує.
- Давайте по порядку. Президент заявив, що треба думати про майбутнє. Почали створювати робочі групи. Вас за згодою включили до групи з охорони здоров'я. Минулого тижня відбулося її засідання онлайн. Який формат роботи було запропоновано? Що ви побачили?
- Засідання проводив заступник міністра охорони здоров'я. Було 69 учасників. Заслухали доповіді заступника міністра від ВООЗ. Потім запропонували протягом тижня подати письмові пропозиції, оскільки президент поставив завдання: за шість тижнів має бути план відновлення по всій країні у всіх сферах.
Я готовий далі працювати на цьому майданчику. Але сумніваюся, що у такому форматі народяться якісь проривні ідеї.
- Чому? Через терміни? Через запропонований формат?
— Так, це не робиться за тиждень і навіть за шість. Звичайно, якщо ми ставимо собі за мету структурно реформувати країну. Відшкодувати збитки - так.
Я розумію: процес триватиме. На різних майданчиках все одно будуть дискусії на цю тему. Будуть різні пропозиції, вони конкуруватимуть між собою за те, щоб увійти до порядку денного. І реальний хід відновлення, гадаю, матиме інший вигляд, ніж зараз.
— Що ми можемо зробити, щоб це не стало «потемкінськими селами»? Щоб ми справді нарешті побудували щось нове та ефективне?
— Ми маємо бути суб'єктами та створити своє бачення власного майбутнього. Це наша домашня робота. Жоден європейський експерт не скаже нам, чого ми хочемо. Ми повинні проговорити це собі вголос, — яка медицина має бути у нас, система лікарень, де лікуватимемо своїх дітей та батьків. Тоді ми зрозуміємо, що це наше бачення. А потім зрозуміємо, скільки це коштує, що треба зробити, щоб це було.. Тоді почнеться серйозна розмова. Тому що виявиться, що наші ресурси не співпадають із тим, що ми собі накреслили. Так почне народжуватися справжня стратегія. Коли ми порівнюватимемо свої можливості з нашим баченням.
Думаю, ніхто не заперечуватиме, що ми хочемо, щоб у нас були найкращі лікарні європейського зразка. Але коли ми почнемо рахувати і побачимо, що неможливо, щоб усі лікарні були європейського зразка, нам доведеться вибирати, які і скільки їх має бути, щоб ще й фінансувати систему освіти.. Доведеться визначати пріоритети. Які послуги ми зможемо сплатити у таких лікарнях. Чи всі люди матимуть туди доступ, чи треба буде чекати у черзі по півтора роки. Це рівняння з багатьма змінними, яке треба вирішувати експертам. А уряду, політикам треба мати артикульоване бачення. І тоді це буде серйозний процес із шансами на успіх.
В Україні є експерти, які змінювали систему, навчалися за кордоном і тут контактували з найкращими практиками. Цих людей треба залучити. До того ж сьогодні до України приїде будь-який іноземний експерт, зірка у будь-якій сфері. Тому що Україна зараз — у центрі уваги світу. Треба думати амбітно. Великі часи вимагають великих змін.
— Але ми бачимо, що потроху інтерес до України згасає. Світ звикає. Грошей та можливостей стане менше.
— Грошей не поменшає. Але уряди країн, які даватимуть нам гроші, будуть зацікавлені в тому, щоб їхні інвестиції йшли не на «давайте просто все відремонтуємо», а на те, що робить країну сильнішою, сучаснішою та безпечнішою.. Країну, яка потрібна цьому світу на кордоні з Росією. І нам насамперед.
Тому ці серйозні розмови чутимемо і звідти, звідки нам надходитимуть гроші. Але щоб не опинитися знову в ситуації, коли Захід нам щось диктує, маємо самі визначитися, чого ми хочемо. Тоді із Заходом ми зможемо говорити однією мовою та доводити свою точку зору.
Частина бачення на повоєнний час – це радикальне осучаснення медичної освіти. Думаю, напрямки мають бути такі. По-перше, це, звичайно, інфраструктура. Нею займатимуться всі. Насправді в цьому десь і лежить ключ до осучаснення медицини. У нас зараз сучасна система фінансування, яка й надалі фінансує стару інфраструктуру. І ми не відчуваємо ефекту. Потрібно, щоб сучасна система фінансування — НСЗУ — фінансувала сучасну систему лікарень.
— Який принцип має бути закладено у сучасну інфраструктуру?
— Сучасний підхід до лікарняних мереж — це укрупнення. Країни Західної Європи приймають довгострокові стратегії, згідно з якими набагато зменшується кількість лікарень, але вони укрупнюються. Наприклад, Данія до 2050 року хоче, щоб було дев'ять лікарень на країну, Британія — лише кілька десятків.. По-перше, це економічно та медично ефективно. Великі розгалужені лікарні дозволяють концентрувати велику кількість кращого обладнання. Йде великий потік пацієнтів, внаслідок чого зростає якість, бо лікарі мають велику практику.. Вони бачать безліч різних випадків, підвищують свою кваліфікацію. Це можливо завдяки тому, що більш розвинена логістика – дороги, автомобілі, набагато знизилася вартість перевезення. Сучасна система - це невелика кількість лікарень, розгалужена система первинної допомоги та якісна логістика пацієнтів у медустанови. Тобто дев'ять із десяти проблем вирішується локально у своїй первинці. Пацієнта із серйозними проблемами доставляють у велику, добре обладнану лікарню. Це дуже схематичні принципи побудови інфраструктури.
А в нас інфраструктура побудована за зворотним принципом. У СРСР не було первинної допомоги. Було безліч лікарень, навіть у крихітних райцентрах. А обладнання концентрувалося лише у великих містах. Тобто більшість лікарень фактично була без обладнання. Тепер нам потрібно поставити цю систему з голови на ноги.
— Чи не породить зменшення кількості та укрупнення величезних черг на вирішення вже серйозних медичних проблем?
- Ні. Тому що черга виникає не в пропускній здатності лікарень, а в оплаті. Щоб усім вистачило грошей. Тому, якщо людина хоче безкоштовно, то їй доводиться чекати у черзі. У більшості країн, де є черги, саме це є проблемою.
- Інфраструктура. Що далі?
- Правове поле роботи лікаря. Це його кар'єрна, фінансова та економічна свобода, якої зараз немає. В установі є. Воно автономне. Гендиректор лікарні може сам приймати управлінське рішення, може бути гнучким. У нього контракт із НСЗУ, і він незалежний від МОЗ. Це результати реформування у 2017–2020 роках.
Але на рівні лікаря свободи досі немає. Там все, як і раніше, регулюється застарілим радянським кодексом і старими колективними договорами, які лікаря, який бажає якоїсь гнучкості та свободи, просто стриножує. Для багатьох в Україні нічого не змінюється. Лікар має стати вільним економічним агентом. У нього має бути набагато більше свободи у кар'єрі, у заробітку, навчанні. І тут перед нами море роботи. Наприклад, впровадити нарешті індивідуальну ліцензію для лікарів, прозору систему безперервного навчання, публічний реєстр лікарів, де б відображалися результати цього навчання..
Має бути страхування професійної відповідальності лікаря. Це зміни до трудового кодексу. Створення економічних форм роботи лікаря, які дозволять йому бути незалежним та працювати у багатьох місцях — як вільнонайманий чи ФОП. Має бути конкуренція, ринок праці.
І, по-третє, це освіта. Українців треба добре лікувати. У нас буде відтік лікарів, хоч як це прикро. Він уже є. Вже виїхало багато фахівців, особливо медсестри. Хтось повернеться, хтось – ні. Але навіть цей відтік здасться нам просто розминкою перед хвилею, яка підніметься, коли Україна стане членом ЄС чи принаймні наблизиться до членства.. Країни, які вступали до ЄС, це вже проходили.. Це означає, що нам доведеться десь поповнювати свій ресурс. До нас приїжджатимуть лікарі з інших країн. І Україні треба звикнути до думки, що не має значення, хто лікує українця — українець, індус, молдованин, казах чи білорус. Головне, щоб лікували добре. А для цього у нас має бути дуже крута, конкурентна система освіти. Щоб майбутній лікар приїхав сюди студентом, здобув тут освіту, яка не поступається освіті в Західній Європі, але набагато дешевша. І працював тут.
У нас велика країна, багато пацієнтів. Тут цікаво працювати. У нас є такі речі, як трансплантація, наприклад. І тоді лікарі залишатимуться тут. Так, як це робить Польща з українцями, Німеччина — з поляками, Америка — з німцями. Суперконкурентна система освіти потребує радикальної реформи. Тому що освіта у нас дуже ретроградна.
Ось такі три головні напрямки.
— Ви згадали НСЗУ. Що з нею зараз відбувається?
- Деградація.
— Здається, вона швидко прискорилася з війною.
- Так. Війна взагалі прискорює всі процеси — добрі та погані. У НСЗУ деградація розпочалася до війни. Нині прискорилася. По-перше, НСЗУ не видно. Під час війни вона не була гравцем, суб'єктом. По-друге, все, що було здорове, звідти витісняється. Люди деморалізовані, готові йти, і йдуть потроху. Організація перетворюється на дуже пасивну, залежну та інституційно дуже слабку. «Допомагають», звісно, \u200b\u200bі рішення уряду. Наприклад, щодо держслужбовців.
А без потужної НСЗУ ми ніколи не матимемо сильної системи охорони здоров'я. Робимо висновки.
— Щодо держслужбовців. Чому ви думаєте, що це вплинуло? Це ж логічно, що держслужбовці мають бути в країні, а не перебувати за кордоном.
— Більшість роботи може виконуватися дистанційно. І вони ж повертаються. Але. це можна по-різному організувати. Так, держслужбовці мають нести службу, це додаткова відповідальність. Але я знаю міністерства, які подбали про своїх службовців. Зробили все, щоб вони могли повернутися. Могли відновити свою працездатність, потрясти питання із сім'ями. З житлом – для багатьох. Я знаю людей у \u200b\u200bНСЗУ з Ірпіня. Їм просто нікуди повертатися. Але це нікого не цікавить у НСЗУ. Там людей просто звільняють.
Тому норма про повернення держслужбовців до НСЗУ стала ще одним інструментом погіршення ситуації..
Я розраховую, що після 2022 року (сподіваюся, війна цього року закінчиться) у нас буде унікальне вікно можливостей для змін. Воно може бути просто неймовірним. Тому що до нас ще й гроші прийдуть. 2014-го у нас було вікно можливостей, але не було грошей. Тепер будуть і гроші, і підтримка. Звичайно, потреба у нас передбачається така велика, що будь-які гроші будуть видатні недостатніми. Але вони будуть. І ми не повинні прогаяти цей історичний час. Усі сучасні системи охорони здоров'я виникли після Другої світової війни. Відбувся величезний ривок. Система, яку ми запровадили в Україні з НСЗУ, була створена 1946 року, а її концепція — написана 1942-го, під час війни.
Війни дають поштовх до розвитку. І у нас цей унікальний момент буде.
Дуже важливо його не проґавити. Для цього знадобляться величезні зусилля. До 24 лютого в Україні панував популізм, на посади призначали лояльні, а не професійні, руйнувалися інституції.. Тепер це все якось закрила війна, але коли вона закінчиться, ми не маємо повернутися до 23 лютого.. Це надзвичайно важливо для нас.. Усі, хто не воює, повинні думати, говорити та робити щось для цього.
[votes id\u003d"
Більше статей Али Котляр читайте за посиланням.