Война принесла Украине активацию инфекционных болезней. В частности, стало больше случаев заболевания гепатитами и туберкулезом – и у военных, и у гражданских. Со специфическими медицинскими проблемами столкнулись и украинцы, которые из-за войны были вынуждены менять место жительства.
Текущий сезон гриппа был одним и самых сложных для Украины за последние десятилетия – вирус A/H3N2 претерпел сразу семь мутаций и стал ускользать от вакцин. Одновременно пандемия коронавируса в мире отнюдь не завершена. Да, вариант COVID-19 Омикрон на 90% стал менее летальным, но от этого вируса еще можно ожидать "сюрпризов". А что с вакцинацией? В случае и с гриппом, и с коронавирусом сегодня медики рекомендуют прививки только людям из групп риска.
– Как вы оцениваете текущую ситуацию с гриппом в Украине? Насколько целесообразно сейчас, в марте, делать прививки от сезонного гриппа? – Мы пережили один из самых сложных сезонов гриппа с момента завершения чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией COVID-19. С момента, когда это все завершилось, – а мы все знаем, как за один день это все завершилось, – все сезоны были тяжелые. Но самым тяжелым сезоном по госпитальной летальности все же был прошлый. У нас были переполнены отделения интенсивной терапии, а госпитальная летальность доходила до 5%.
В этом году тяжелым сезон гриппа стал за счет огромного количества больных. Мы, наверное, уже десятилетия такого не видели. И конечно же, за счет такого огромного количества больных доля тяжелых случаев тоже возрастала и обусловливала перегрузку системы.
Почему так произошло? Потому что летом прошлого года в вирусе гриппа A/H3N2, который ежегодно циркулирует в разных вариантах по миру, случилось семь мутаций в ключевых участках. Поэтому он стал практически полностью нечувствительным к тем вакцинным вариантам, которые рекомендовала Всемирная организация здравоохранения весной прошлого года.
Сейчас мы заходим в "хвост" этой вспышки, сезон гриппа идет к своему завершению.
Я считаю, что прямо сейчас уже нет никакого смысла вакцинироваться. Почему? Прежде всего, потому, что он избегает вакцин. Если в начале сезона это было оправдано за счет неспецифической стимуляции иммунитета у вакцин, то сейчас это лишено всякого смысла, потому что, помимо того, что этот вирус избегает иммунитета к циркулирующему варианту, сейчас, в марте месяце, он уже совсем не такой, каким был в октябре. Поэтому сейчас необходимо давать рекомендации группам риска о своевременном применении противовирусной терапии.
В нашей инфекционной патологии лечится все достаточно хорошо, тем более, когда есть средства строго специфической терапии. Эти средства самые эффективные, поскольку направлены непосредственно на данный возбудитель. Например, озельтамивир, для лечения гриппа. Все лечится. Единственное условие – своевременность назначения, лечение при острой инфекционной патологии должно начинаться с первых дней развития клинических симптомов, еще лучше – в первые часы.
– Вопрос по поводу COVID-19. Фактически для всех украинцев пандемия "закончилась" 24 февраля 2022 года. Мы просто перестали обращать внимание на эту проблему на фоне намного большей проблемы. По вашим оценкам, стал ли коронавирус обычной респираторной инфекцией? Требуется ли сейчас вакцинация? – Неправильно говорить, что пандемия закончилась. Пандемия не закончилась. ВОЗ не объявляла о завершении пандемии. Дело в том, что закончилась чрезвычайная ситуация, связанная с пандемией, локдауны. Но оценка статуса пандемии – это прерогатива ВОЗ. Они ее провозглашают и они же говорят о ее окончании. Сейчас не было объявлено о начале постпандемического периода, поэтому пандемия продолжается.
Она просто стала другой. Почему? Потому что мы, слава богу, дожили до варианта Омикрон, летальность от которого упала сразу на 90%. Сейчас циркулируют множество его субвариантов. Различные субварианты не имеют большого отношения к клинике заболевания, но имеют больше эпидемиологическое значение.
Я бы не советовала всем расхолаживаться, потому что вирус видоизменился таким образом, что он, как лакмусовая бумажка, проявляет всю хроническую патологию. Человек может не тяжело болеть ковидом, зато потом он не вылезает из стационаров за счет декомпенсации той хронической патологии, которая у него есть. Например, гипертоническая болезнь, которую не могут компенсировать, декомпенсация сахарного диабета.
Я уже не говорю о таком состоянии, как длительный ковид, с которым еще не понятно, что делать. Речь о людях, которые после острого периода болезни через три месяца от дебюта клинических симптомов не вошли в состояние своего нормального функционирования. Что с ним делать и как его лечить? Механизмы во многом уже изучены, но еще остается много неизученного.
Вирус гриппа был открыт в 1933 году, он является самым изучаемым в мире вирусом после вируса иммунодефицита человека, но бесконечно появляются какие-то новости, связанные с ним. Что уж говорить о COVID-19? Мы только в самом начале его изучения. Поэтому тактика людей из групп риска должна быть точно такой же, как при гриппе. Есть специфическая терапия противовирусными препаратами, и ее надо применять, даже если человек себя чувствует относительно удовлетворительно. При ковиде нет корреляции между степенью повышения температуры тела и тяжестью и/или последствиями болезни, в отличие от гриппа.
Что с вакцинацией? Я придерживаюсь рекомендаций современных CDC США, которые оставили вакцинацию от COVID-19 группам риска. Причем сказали, что это должно быть совместное решение врача и пациента. Я считаю, что группы риска можно вакцинировать. А вакцинировать всех подряд малоизученными препаратами… Здесь должны быть другие подходы, чтобы риски вакцинации не превышали риски естественного течения заболевания.
– Можете ли вы назвать какие-то специфические инфекционные заболевания, если таковые есть, которые характерны именно для периода войны? Видите ли вы заболевания, которые стали более распространенными в Украине за период с 2022 года? – Не бывает социальных кризисов в истории человечества без активации инфекционных болезней. Любые инфекционные болезни – это болезни социальные. Поэтому, естественно, мы видим увеличение количества пациентов с так называемыми гемоконтактными инфекциями. Это, например, гепатит С, гепатит В. Сейчас большой вопрос с их диагностикой и регистрацией, но то, что в клинике мы видим увеличение этих заболеваний – это факт.
Далее – вирусные гепатиты с так называемым фекально-оральным механизмом заражения, которые передаются как кишечные инфекции. Все слышали о масштабной вспышке гепатита А в Винницкой области. Эти периодические вспышки случаются в разных регионах Украины. Конечно же, будет рост туберкулеза. Большая проблема с антибиотикорезистентностью, особенно у военных.
Но статистические данные, к сожалению, у нас всегда отстают от реальности, поскольку нет строгих критериев, по которым пациенты попадают в официальную статистику. Например, у человека обнаружили гепатит С, но человек куда-то пропал, пошел по своим докторам, и в официальной статистике его нет. К сожалению, распространение вирусных гепатитов – это скрытый эпидемический процесс, который происходит по всему миру.
Зимой у нас была одна проблема – это страшный холод. Люди болели тяжело, не только гриппом, но и бактериальными пневмониями. Если в доме +2… +4 градуса на протяжении месяца или дольше, может заболеть даже совершенно здоровый человек.
Летом, когда придет жара, могут быть другие проблемы. Когда у людей не будут работать ни кондиционеры, ни холодильники. Сейчас в продуктовых магазинах часто отключены холодильные установки, то есть не соблюдается соответствующий температурный режим. Пока на улице достаточно прохладно, но когда потеплеет, это станет проблемой.
– Видите ли вы какие-то специфические изменения, связанные с войной именно в медицинской помощи, которую сегодня предоставляют государственные учреждения? Видите ли вы, например, что плановые медицинские процедуры откладываются за счет неотложной помощи украинским военнослужащим? – Когда возникает какая-то чрезвычайная ситуация, мы ее видели во время ковида, никто ж не посчитал сколько людей погибло просто от неоказания медицинской помощи – тех, кому просто некуда было лечь, которые не могли дойти до своего врача. Мы потеряли очень многих людей, например, от гепатоцеллюлярной карциномы, от других хронических болезней. Потому что все стационары были переполнены.
Сейчас у нас непростая ситуация с оказанием медицинской помощи внутренне перемещенным лицам, у которых может быть стигматизация, из-за которой они могут не обращаться за медицинской помощью, не заключать договора с семейными врачами.
Но все-таки медицинскую помощь военным преимущественно оказывают в военных госпиталях, а в инфекционные стационары они попадают со специфическими инфекциями. Но если их количество будет нарастать, возможно, будет создано какое-то объединение для обеспечения доступа к медицинской помощи в зависимости от имеющихся ресурсов, чтобы не ограничивать качество обследования и лечения этих пациентов. Ведь понятно, что у военных один ресурс, а у гражданских другой.
К сожалению, мы снова перешли к такой схеме медицинской помощи, при которой очень мало внимания уделяется профилактике. Основной акцент сдвинули на семейных врачей. Но они загружены бесконечной работой, на них огромная нагрузка, они не могут представлять 30-40% всей медицинской помощи в Украине.
А стационары? Видите, что ними происходит? Они сокращаются. Слава Богу, у нас еще нет такого, как в Европе, где госпитализируют только очень тяжелых больных – это всегда хуже для исхода. Но мы испытываем кадровый голод везде, отток кадров очень большой. Что касается хирургов, то многие из них сейчас заняты на фронте и в прифронтовых регионах. Все это происходит в состоянии войны.
А потом, когда война закончится, появится огромное количество людей, которые вернутся и будут требовать огромного количества помощи. Возможно, тогда необходимо будет создать объединение, чтобы правильно распределять военные и гражданские ресурсы.
– В ходе войны в Украине очень тесным стало сотрудничество с западными партнерами, разумеется, в сугубо военном контексте. Но видите ли вы признаки того, что усилилось сотрудничество также и в сугубо медицинской плоскости? Есть ли что позаимствовать Украине у европейских партнеров, в частности, для ситуации войны, для более эффективной помощи внутренне перемещенным людям? – Я как инфекционист долгие годы являюсь свидетелем того, что про инфекционные болезни абсолютно забывают до того момента, пока что-то не случится. А как только что-то случается, сразу все спохватываются, начинают укреплять, перестают сокращать и закрывать инфекционные стационары.
Конечно, международного сотрудничества не может не быть. И мы все делали только в международном сотрудничестве. Например, у нас есть прекрасная программа по вирусным гепатитам, которую мы сделали только благодаря международному сотрудничеству. Но никогда они не навязывают радикально что-то свое, когда объясняешь им, что что-то мы можем принять, а что-то нет, поскольку, если мы это примем, у нас упадет качество оказания медицинской помощи.
На мой взгляд, реформы должны быть направлены именно на повышение качества оказания медицинской помощи. Что это такое? ?Это, например, процент излеченных людей от какой-то серьезной патологии. Не может мерилом качеству оказания медицинской помощи служить количество купленных пробирок или аппаратов ИВЛ, но на сегодняшний день у нас это так.
Мы в социальном кризисе, у нас еще все впереди. У нас обязательно будут вспышки болезней, уже не говоря о глобальных вспышках, которые без конца прогнозирует Всемирная организация здравоохранения. Еще в 2021 году ВОЗ официально заявила, что нам надо готовиться к новой пандемии. Рассматривают несколько возбудителей болезней Х, птичий грипп, что мне очень не нравится, ведь там очень высокая летальность.
Поэтому надо готовиться. Дело в том, что уничтожение инфекционных стационаров сопровождается сокращением персонала. Сейчас наши лучшие специалисты переходят в семейные врачи, но, если что-то случится, их снова будет не хватать. Но вы уже никого не вернете, потому что люди уйдут.
Такая недальновидность меня просто поражает. Казалось бы, пандемия COVID-19 должна была всех научить, ведь мы, напомню, встретили ее без главного санитарного врача, с разорванной санитарно-эпидемиологической станцией, где функции эпиднадзора никому не были переданы. Потом, когда ударил COVID-19, все быстренько вернули назад, вернули главных санитарных врачей.
Мы не можем копировать западные медицинские реформы, мы можем их только адаптировать, предусмотреть переходный период. Есть так называемые социальные детерминанты здоровья, согласно которым работа врачей и медицины – это всего 20% (факторов, определяющих здоровье населения), а все остальное, 80% – это условия жизни, качество еды, экология, социальная поддержка и прочее.
Сейчас очень большое внимание необходимо уделить социальной поддержке.
Объясню на простом примере - мы ликвидировали противотуберкулезные учреждения, а сеть ухода и социального сопровождения не включили и это очень опасная ситуация. Почему? Да, современные схемы лечения подразумевают быстрое освобождение от этого возбудителя, но только в том случае, если человек принимает терапию. Если человек не будет ее принимать, то никакого эффекта от лечения не будет, и тогда человек становится источником инфекции, в том числе разносчиком мультирезистентных вариантов. Кто-то должен за этим следить, людям необходимо социальное сопровождение. А у нас что? Пациентов с хроническими расстройствами просто выписали "под наблюдение родственников", которых либо нет, либо у них нет ресурса по уходу. Во время войны отсутствие "мостиков" между стационаром и услугами по месту жительства (в громадах) набирает почти трагические обороты. Особенно для внутренне перемещенных лиц с туберкульозом или психическими расстройствами – это категория "двойной невидимости". Они потеряли и больницу, и дом, и общину, которая могла бы их знать.
То есть в рамках реформы из больниц выбросили людей, особенно из психбольниц, вообще без всякого плана. И мы не знаем, сколько из них умерло, что с людьми.
Социальных болезней у нас будет очень много, потому что мы в состоянии войны. Поэтому мы не можем целиком и полностью копировать системы здравоохранения тех стран, где нет таких социальных проблем. Я уже не говорю о странах, где индекс здоровья населения гораздо выше.
Но прежде чем делать любые реформы, надо узнать, на какой стадии мы находимся. Что у нас есть, чего у нас нет. Нам с 2019 года обещают аудит, да, он необходим. Мы должны понимать сколько у нас населения, сколько функционирующих больниц, сколько больниц закрылось, сколько болезней, какая смертность от разных болезней и так далее. В статистике очень много параметров, но сейчас она недоступна. Что можно планировать?
А пока мы не знаем, что имеем, лучше поменьше разрушать и побольше сохранять то, что было сделано неплохого. Я человек стационара, и я сталкиваюсь с этим. Например, у нас умерла пациентка, потому что у нее болело ухо. Она куда-то обращалась, ей сказали: ничего, придете через две недели. А потом муж находит ее без сознания, у нее развился тяжелый менингоэнцефалит.
Я считаю неправильным, когда пациент не может получить доступ к медицинской помощи очень длительное время. Раньше медицина справлялась без таких нововведений, несмотря на такое же финансирование, как сейчас.
Мне жаль людей.
Одно дело, когда человек погибает по объективным причинам – от какого-то неизлечимого заболевания либо очень тяжелого заболевания, либо, когда у нас нет доступа к этому лечению или нет опыта... И другое дело, когда человек умирает от абсолютно предотвратимого состояния только потому, что у него был ограничен доступ к медицинской помощи. Я это не принимала, не принимаю и никогда не приму. И я понимаю, что в жизни все может быть, есть человеческий фактор, но это не должно быть государственной политикой.