Заповнення енергетичних витрат організму після травми

30 квітня 2021, 12:56 | Здоров'я
фото з e-news.com.ua
Розмір тексту:

Оптимальна потреба в енергії організму, який переніс важку травму, операцію і гостру крововтрату, становить не менше 3000-4000 ккал / добу.

У таких хворих солідного енергетичного забезпечення вимагають підвищена транспортна активність клітин ( «калій-натрієвий насос»), посилений синтез білків (імуноглобулінів), процеси репарації та проліферації клітин (загоєння ран, переломів).

До числа основних джерел енергії відносяться вуглеводи (4,3 ккал / г) і жири (9,3 ккал / г).

За сучасними поглядами, починати заповнення енергетичних витрат слід не пізніше 6 годин після травми або операції, коли ендогенний розпад білка ще не почався. Для повноцінного енергетичного обміну недостатньо забезпечити доставку відповідних субстратів; необхідна корекція посттравматичних обмінних порушень. Наприклад, після важких ушкоджень і оперативних втручань зменшується продукція інсуліну, розвивається резистентність до його дії, знижується засвоюваність глюкози.

Одночасно посилюється ліполіз і в крові зростає рівень СЖК. Ці розлади метаболізму стають причиною порушень серцевої діяльності (аритмії, інфільтрація жиром міокарда, зниження роботи серця), формування легеневих ателектазів (пошкодження системи сурфактанту), призводять до гіпоксемії і ацидозу, нестабільності клітинних мембран і надходженню іонів натрію всередину клітин.

З настанням ендогенного розпаду білків створюється негативний баланс азоту, підвищується вміст залишкового азоту, уражаються м'язи і функціональні білки (ферменти, імуноглобуліни, фактори згортання).

Головними енергетичними субстратами в гострому періоді важкої травми є концентровані розчини глюкози (20-40%), що вводяться внутрішньовенно разом з інсуліном. Концентровані розчини рекомендується застосовувати для зменшення водного навантаження, а це в свою чергу зумовлює необхідність ретельного дозування інсуліну (16-24 ОД на 50 г сухої глюкози), постійного контролю за рівнем цукру в крові (Інсулін володіє багатостороннім дією при травмах: активізує гліколіз, гальмує.

Подальшу корекцію розладів енергетичного обміну проводять за кількома параметрами: 1) призначають інсулін з розрахунку 8 МО / год (під контролем частих визначень концентрації цукру в крові); 2) гальмують несприятливі впливу гиперкатехоламинемии (в-блокатори, анаболічні стероїди); 3) стабілізують клітинні мембрани, відновлюють транспорт іонів, затримують калій в клітинах (корекція електролітних порушень і КОС, початок парентерального харчування).

Препарати жирових емульсій (10 і 20%) представляють собою тригліцериди, одержувані з бобів сої. В організмі вони розщеплюються на вільні жирні кислоти (СЖК) і гліцерин під дією ферменту ліпопротеідліпази, активизируемого гепарином і інсуліном. При підвищених потребах в енергії СЖК відразу включаються в процеси окислення.

За неясною поки причини власний (ендогенний) жир не володіє на відміну від введеного (екзогенного) сприятливим метаболічним ефектом. При введенні в вену препарати жирових емульсій не дратують інтиму, добре утилізуються, попереджають розпад білків, покращують азотний баланс; вони позбавлені побічних властивостей.

Застосування жирових емульсій протипоказано при жировій емболії, РДСВ (респіраторний дистрес-синдром дорослих), цирозі печінки та гіперліпідемії; підвищення вмісту трансаміназ і порушення згортання крові не є перешкодою до їх введення.

Розчини амінокислот - важливий компонент сучасного парентерального харчування - поставляють в організм субстрат, необхідний для синтезу білків. Ні кров, ні інші білкові препарати не годяться для цієї мети, оскільки для їх розщеплення до амінокислот необхідний термін в декілька тижнів. Офіцинальні препарати містять весь набір незамінних амінокислот в оптимальному співвідношенні.

При визначенні потреб організму в білку слід враховувати як стан обміну (катаболізм), так і патологічні втрати протеїнів (кровотеча, ранова ексудація, інфекційні процеси). При високих метаболічних потребах організму необхідно не менше 2 г / кг білка в добу. Оптимальна швидкість вливання амінокислотних розчинів 10г / ч.

Необхідно враховувати, що ендогенний розпад білка можна попередити одночасним надходженням калорій за рахунок вуглеводів і жирів. Тому в загальному обсязі парентерального харчування вважається оптимальним певне співвідношення білків, жирів і вуглеводів (10: 40: 50% відповідно). Найбільш доцільно синхронне введення препарату кристалічних амінокислот і глюкози або жирової емульсії через скляний трійник.

Причому загальна частина магістралі внутрішньовенної системи, де змішуються обидва препарати, не повинна перевищувати 15-18 см. На етапі повного парентерального харчування після важких травм і операцій за одну добу рекомендується ввести 750-1500 мл препаратів розщеплених амінокислот і 500-1000 мл жирових емульсій.

У поєднанні з концентрованими розчинами глюкози загальний обсяг інфузії становить 3-3,5 л (2500-4000 ккал). Оцінити стан катаболізму можна за такими об'єктивними показниками, як швидкість утворення сечовини і виділення азоту з сечею, визначеним за формулою:.

N (r) \u003d сечовина (г / добу) х 26/60 х 5/40.

Отримані показники вмісту азоту до 15 г / сут свідчать про відсутність катаболізму і достатній парентеральномухарчуванні.

Доступи до кровоносної руслу.

Вирішення цього питання нерідко набуває важливого значення для вироблення плану інтенсивної терапії, прийнятних методів її і, нарешті, результату захворювання. Зрозуміло, може бути використаний не один, а 2-3 судинних доступу, що дозволяє влити не тільки більшу кількість рідини, але і урізноманітнити належним чином якісний склад інфузіруемих середовищ.

Перше питання, що постає перед лікарем, - використовувати центральну або периферичну вену. На догоспітальному етапі найчастіше це питання вирішується на користь периферичної вени, оскільки не завжди є умови для катетеризації центральних вен. З доступів до периферичних венах краще катетеризація, хоча пункція з надійною фіксацією голки теж прийнятна. Катетеризація можлива за методикою Сельдингера або через просвіт голки.

У першому варіанті можливе введення катетера, діаметр якого більше діаметра голки і навіть вени, оскільки стінки їх еластичні і легко розтяжним. Однак маніпуляція може ускладнитися: мандрен не в змозі увійти в вену через вираженого спазму її, може пробийте венозну стінку і вийти в Паравенозне клітковину; катетер не проходить в вену, особливо якщо його внутрішній діаметр набагато перевершує діаметр мандрена; при подвійному проколі вени голкою можлива катетеризація Паравенозне клітковини з наступним вливанням в неї рідини.

При другому варіанті катетеризацию виконати простіше, але діаметр катетера буде менше діаметра голки, тому після видалення її між катетером і стінкою вени залишається зазор, через який можливо просочування крові.

Катетеризація центральних вен частіше виконується в стаціонарних умовах. Хоча технічно ця маніпуляція більш складна, чревата великою кількістю ускладнень, ніж катетеризація периферичних вен, однак користь її перевершує і реальний ризик, і можливу шкоду.

Перш за все через центральну вену можна влити великі обсяги будь-яких рідин, ніж через периферичну. Оскільки об'ємна швидкість кровотоку через центральну вену досить висока, то вводяться лікарські препарати, змішуючись з кров'ю, менше ушкоджують інтиму судини, навіть якщо вливаються хімічно агресивні речовини.

З тієї ж причини, що вводяться речовини швидше втягуються в загальний кровотік і надають фармакологічна дія. Тромбози і флебіти центральних вен розвиваються рідше і пізніше, ніж периферичних. Нарешті, катетерізіровать центральна вена дає можливість контролювати центральний венозний тиск.

До негативних сторін катетеризації центральних вен слід віднести перш за все технічні труднощі: неможливість візуального контролю вени, її сусідство з функціонально важливими анатомічними ділянками (артерія, нервові стовбури, внутрішні органи тощо. ), Пошкодження яких в процесі маніпуляції цілком реально.

Розвинувся тромбофлебіт центральної вени не тільки блокує відтік крові з великою анатомічної зони, але і може стати джерелом сепсису, тромбоемболії легеневої артерії. Ці застереження зроблені не для того, щоб налякати читача і відвернути лікаря від доступу до центральної вени, оскільки абсолютно безпечних методів інтенсивної терапії не існує. Лікар, приймаючи будь-яке рішення, повинен уявляти собі користь, небезпека, шкода кожного свого дії і вжити всіх заходів для нейтралізації їх негативних наслідків.

За статистикою, ті чи інші ускладнення кавакатетерізаціі реєструються в 0,5-3% випадків; в ургентної обстановці їх частота зростає в 2,5-3 рази. Тому в екстрених ситуаціях катетеризацию центральних вен може проводити тільки досвідчений фахівець.

Чи не викладаючи в усіх подробицях методику катетеризації центральних вен (вона досить докладно описана в інших джерелах), обмежимося лише декількома міркуваннями з цього приводу.

Найбільшого поширення набула катетеризація підключичної вени, хоча в останні роки реальними конкурентами останньої стали стегнова і внутрішня яремна вени. Звернутися до них змусило відносно велику кількість ускладнень кавакатетерізаціі; пневмоторакс, пункція артерії з подальшим гемотораксом, перфорація вени мандреном або катетером з виходом останнього в середостіння, плевральну порожнину або порожнину перикарда (в залежності від локалізації отвори).

Постійна загроза повітряної емболії у хворих з гіповолемією, гипервентиляцией виявляється не такою небезпечною, якщо вжити належних заходів обережності: підняти ніжний кінець столу (ліжка), попросити хворого затримати подих і напружитися, не залишати відкритою канюлю голки або катетера. Висока лінійна і об'ємна швидкість кровотоку в підключичної вени НЕ привертає її до тромбозу, - якщо не травмується інтиму. Інтиму травмує зміщається внутрішній кінець катетера.

При появі ознак тромбозу або тромбофлебіту підключичної або плечеголовной вени катетер слід відразу ж видалити. Для продовження трансфузійної терапії слід катетеризировать стегнову вену, так як катетеризація підключичної вени з протилежного боку може досить швидко привести до тромбозу (тромбофлебіту) всієї верхньої порожнистої вени.

Процедура катетеризації стегнової вени дає менше ускладнень, ніж підключичної. Оскільки швидкість кровотоку в стегнової вені нижче, ніж в підключичної, то її тромбоз розвивається частіше і швидше, ніж підключичної, залучаючи до процесу вени таза, пізно діагностується і часто дає тромбоемболічні ускладнення.

Тромбозу катетера перешкоджає постійне вливання рідини. Ми не вважаємо серйозною профілактичним заходом періодичне промивання катетера малими дозами гепарину, особливо якщо створюються умови для закидання крові в катетер (наприклад, при частому кашлі у хворого з катетерізіровать підключичної веною).

Навіть при самому ретельному догляді за катетерізіровать веною, які, зрозуміло, не слід пренебрегатр, не можна залишати катетер в підключичної вени більш 3-5 діб, а в стегнової - більше 4-5 діб.

Щоб уникнути тромбофлебітів, надзвичайно легко вражаючих периферичні вени, важливо дотримуватися ще два правила: не перевищувати швидкості вливань більш ніж 500 мл / год і принципово обмежувати час перебування голки в одній і тій же вені 6-8 ч.

Внутрішньоартеріальне нагнітання по В. Неговський - це не тільки спосіб високооб'ємних інфузії, але і потужного роздратування ангіорецептори, позитивно впливають на відновлення гемодинаміки. Від них не слід відмовлятися в критичних ситуаціях, по ходу операції, коли хірургові легко доступні великі артеріальні стовбури (аорта і ін.

В інших випадках кращі інфузії в стегнову артерію під пупартовой зв'язкою, де вона має неглибоке залягання і широкий просвіт, рідше виникають посттрансфузійні ускладнення. Нагнітання здійснюють в центральному напрямі зі швидкістю близько 250 мл / хв шляхом ритмічного підвищення тиску в герметично замкнутій системі з приблизною частотою 60 в 1 хв; тривалість процедури не перевищує 20-25 хв, а об'єм, що вводиться не повинен бути менше 2 л; інакше нагнітання в артерію просто не виправдано.

Для артеріальних пункцій користуються голками з широким просвітом; секція і подальша перев'язка артерії, природно, неприпустимі.

Ризик спазму і тромбозу артерії скорочується, коли навколишні тканини инфильтрируют розчином місцевого анестетика, а перед витяганням голки через неї в артерію вводять еуфілін.

В артерію категорично неприпустимо вводити судинозвужувальні агенти, дратівливі інтиму препарати, в першу чергу адреналін, норадреналін, мезатон, хлорид кальцію. Проте постійно існуюча небезпека посттрансфузійного тромбозу сильно обмежує практичне застосування методу.

medbe. ru.

За матеріалами: medbe.ru



Додати коментар
:D :lol: :-) ;-) 8) :-| :-* :oops: :sad: :cry: :o :-? :-x :eek: :zzz :P :roll: :sigh:
 Введіть вірну відповідь