Показання до проведення НЛА: тривалі важкі операції на всіх відділах грудної та черевної порожнин, особливо на серце, великих судинах, а також нейрохірургічні втручання підвищеної травматичності; операції підвищеного ризику у хворих у важкому стані, літньому віці, з супутньою патологією; виконання спеціальних операцій, що вимагають постійного контакту хірурга з хворим (отологія, нейрохірургія та ін.
Абсолютні протипоказання до НЛА зустрічаються тільки в акушерсько-гінекологічній клініці при кесаревому розтині до моменту вилучення плоду.
Відносні протипоказання до НЛА є при захворюваннях екстрапірамідної системи, при бронхіальній астмі, у наркоманів.
Ще в 1969 р. метод був апробований з нашою участю для лікування 136 постраждалих з ушкодженнями грудей, живота, таза, кінцівок, які вимагали невідкладного хірургічного втручання. Серед постраждалих багато хто мав повні відриви, тотальні розтрощення великих сегментів кінцівок і поєднані травми, що супроводжувалися шоком.
Серед оперативних втручань домінували ампутації за первинними показаннями, реплантації шкіри при великих скальпована ранах, хірургічна обробка ран, остеосинтез кісткових переломів. В ході екстрених порожнинних втручань на першому етапі здійснювалися ревізія і зупинка кровотечі, а на другому - ушивання дефектів, видалення органу.
Оскільки НЛА була застосована в ранньому періоді освоєння методу, зроблена спроба використовувати її в «чистому вигляді» як самостійний метод внутрішньовенного знеболювання при збереженому спонтанному диханні. Такий варіант виявився малопридатним для невідкладної анестезії при важких механічних пошкодженнях.
недолік НЛА.
Серед основних перешкод для застосування такого варіанту НЛА на першому місці стояло надмірне пригнічення дихання, як прагнув, як правило, на першому етапі операції, коли завдання швидкого отримання анальгетіческого ефекту вимагала форсованого введення препаратів НЛА. Правда, при дуже уважному спостереженні за хворим, своєчасному проведенні допоміжного дихання часто, але не завжди, вдавалося уникнути респіраторної гіпоксемії.
Через кілька хвилин з відновленням адекватного спонтанного дихання в більшості спостережень ознаки респіраторної депресії зникали. Досить часто введення дроперидола призводило до зниження систолічного тиску крові нижче критичного рівня (80 мм рт. ст. ), Як правило, у постраждалих з низьким вихідним рівнем тиску (90 мм рт. ст. ) На грунті вираженої гіповолемії (дефіцит ОЦК 25-30%).
а-адреноблокуючу дію дроперидола в усіх спостереженнях вдавалося нівелювати струминними вливаннями плазмозамінників, крові і тим самим вирівняти рівень артеріального тиску. Ще один великий недолік НЛА полягав в тому, що на окремих етапах операції рівень аналгезії був недостатнім, що змушувало збільшувати дозу фентанілу, а це тягло за собою надмірне пригнічення дихання.
Перераховані недоліки спонукали комбінувати НЛА з іншими методами знеболювання, зокрема з одночасним введенням оксибутират натрію. Останній вливали внутрішньовенно в дозі 60-70 мг / кг безпосередньо на операційному столі, а слідом за ним вводили дроперидол і фентаніл. Надалі підтримку анестезії здійснювали фракційними введеннями одного фентанілу.
Після вливання оксибутират натрію і дроперидола хворий занурювався в глибокий сон на весь період анестезії. Введенням фентанілу досить надійно вимикалися мовні, рухові реакції, в тому числі в період найбільш травматичних етапів операції. Якщо іноді і відзначалися почастішання серцевих скорочень, зниження артеріального тиску, зменшення частоти дихальних рухів, то вони були менш вираженими, ніж при НЛА в «чистому вигляді».
Застосована комбінація дозволила істотно зменшити наркозні дози препаратів НЛА (майже в два рази). По ходу комбінованої анестезії НЛА і оксибутиратом натрію потрібне введення хлориду калію, так як оксибутират сприяє переведенню калію з плазми крові в клітину. У результаті був зроблений висновок про прийнятність даної комбінації для знеболювання щодо нетривалих втручань у постраждалих без виражених явищ шоку.
При лікуванні іншої групи хворих НЛА комбінували з закисом азоту з киснем на тлі інтубації і ШВЛ. Премедикацію також здійснювали на операційному столі з використанням одного атропіну (внутрішньовенно 0,25-0,5 мг), а після цього в вену вводили дроперидол (15-25 мг) і фентаніл (0,3-0,5 мг). Одночасно проводили інгаляцію закису азоту з киснем (від 2: 1 до 1: 1).
Міорелаксації досягали введенням тубокурарину або дитилина. Для підтримки аналгезії фракційно вводили фентаніл (внутрішньовенно по 0,05-0,1 мг). Після закінчення операції відразу після припинення подачі закису азоту з киснем хворі приходили до тями; у них швидко відновлювалася самостійне дихання і проводилася екстубація, при такій методиці пригнічення дихання не виникало. Якщо посленаркозном дихальна депресія і спостерігалася, то вона була пов'язана з міорелаксацією. Введення налорфина або налоксону не було потрібно.
Практичне здійснення НЛА при важких механічних пошкодженнях на увазі одночасне активне проведення інфузійно-трансфузійної терапії, що починається якомога раніше, щоб до початку введення препаратів по можливості максимально встигнути ліквідувати гостру гіповолемію. Одночасно коригують КОС (гідрокарбонат натрію, трис-буфер).
Дози дроперидола (2,5-5 мг) і фентанілу (0,05-0,1 мг) підбирають, орієнтуючись на показники артеріального і центрального венозного тиску; вони можуть бути зменшені, збільшені або повторені. Отже, НЛА в «чистому вигляді» виявляється придатною при травмах лише для знеболювання операцій на дистальних відділах кінцівок: при операціях на плечі, стегні і гомілки вона частіше є недостатньою і непридатна для анестезії великих порожнинних втручань.
Домогтися задовільного рівня анестезії при збереженні спонтанного дихання або вдаючись до інтубації - ШВЛ можна, комбінуючи НЛА з оксибутиратом натрію або віадрілом. НЛА в оптимальному поєднанні з інгаляцією закису азоту з киснем дозволяє безперешкодно проводити оперативні втручання значною тяжкості, не викликаючи виражених розладів життєвих функцій пацієнта (В. Осєєва).
Застосування стандартної суміші обох препаратів НЛА - таламонал - виявилося можливим для ефективного післяопераційного знеболювання при лікуванні травм і поранень. В абсолютній більшості спостережень введення 2 мл цього препарату (5 мг дроперидола, 0,1 мг фентанілу) повністю купировало больові відчуття на термін 3-4 ч. При цьому зниження артеріального тиску практично не відзначається. Один дроперидол для цілей післяопераційного знеболювання непридатний. Цей препарат виявляється корисним для боротьби з тривалою централізацією кровообігу в гострому періоді лікування шоку.
Шанін (1990) суттєво модифікував метод НЛА для цілей невідкладної і військово-польової хірургії, комбінуючи НЛА II типу і епідуральну блокаду. Неодмінною умовою методики автор вважає інтубаціютрахеї і ШВЛ (збагачення киснем не більше 40%, MOB - 8 - 12 л / хв.
Одночасно передбачається ізоволемічна гемодилюция за допомогою інфузій розчину Рінгера (0,8 л), 5% глюкози (0,8 л), поліглюкіну (0,8 л). Поранені, що знаходилися в стані шоку, отримували преднізолон (300 мг внутрішньовенно). Значне ослаблення патогенного компонента травми при пораненнях кінцівок досягається за рахунок провідниковогознеболювання, його безпеку гарантується в разі стабілізації систолічного тиску крові на рівні 80 мм рт. ст. і вище.
При пораненнях грудей, живота виконується одно- або двостороння міжреберна блокада. У поранених в стані шоку допустима доза новокаїну становила 400-500 мг, тримекаина - 240-300 мг. Максимальне насичення киснем організму поранених, потерпілих знижує ризик виникнення серцевої недостатності на етапі індукції, сприяє доцільною активації антиноцицептивної системи, що знаходиться в реципрокних відносинах з ноцицептивной системою.
Для вступної анестезії рекомендується комбінація фентанілу (7,5 мкг / кг) і кетаміну (1-2 мг / кг). За умови проведеної передопераційної підготовки така комбінація забезпечує стабільність пульсу, тиску. Заміна закису азоту з киснем в комбінації з НЛА на кетамін проведена свідомо, так як, за новими даними, закис азоту послаблює знеболюючий ефект наркотичних анальгетиків, сприяє патологічного росту ОПС, знижує скоротність міокарда [Wong До. , 1984].
На думку інших авторів, саме фентаніл в комбінації з кетаміном є найкращим засобом для досягнення аналгезії на гиповолемическом тлі [Осинова Н. та ін. , 1986]. Фентаніл і кетамін вводять послідовно спершу на спонтанному диханні з подальшим переходом на ШВЛ чистим киснем. Надалі ін'єкції фентанілу повторюють за показаннями (100 мкг), а кетамін вводять з інтервалом 20-40 хв (50 мг). Необхідною компонентом інфузійної терапії В. Шанін вважає 20% розчин глюкози (0,8 л) з додаванням інсуліну (24 ОД) і 7,5% розчину калію хлориду по 10 мл на кожні 0,5 л глюкози.
У гострому періоді шоку глюкозо-інсуліно-калієва суміш попереджає патологічні зміни метаболізму і структури клітин. Для профілактики вторинної серцевої недостатності, гостра ниркова недостатність і жирової емболії рекомендується під час операції вводити контрикал (40 000 ОД), строфантин (0,5 мг), еуфілін (240 мг), лазикс (20 мг) на тлі помірно створюваної гемодилюции (альбумін, розчин.
Дроперидол використовується після нормалізації частоти серцевих скорочень, артеріального тиску і діурезу. Рекомендується уникати антидеполяризуючих міорелаксантів через їх гангліоблокірующімдією на користь препаратів сукцинілхоліну (по 40-50 мг міорелаксіна). Під час всієї анестезії проводиться ШВЛ киснево-повітряною сумішшю в режимі помірної гіпервентиляції.
Про ефективність такого знеболювання свідчить стабільність частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, включаючи найбільш травматичні моменти операції. Відразу після екстубаціі поранених зовнішнє дихання забезпечує нормальне значення таких найважливіших показників, як РаО2, РаСО2, рН. В післяопераційному періоді виключається розвиток важких ускладнень (ОПН, жирова емболія), скорочується число нагноєнь, зменшується летальність. Автор приходить до висновку, що НЛА II типу надійно забезпечує процеси компенсації зовнішнього дихання, кровообігу, газообміну в тканинах.
Доповнювати НЛА епідуральної блокадою доцільно при достатньому досвіді анестезіолога. Коли аналгезию підсилюють за допомогою епідуральної блокади, через катетер фракційно вводять по 5 мл 2% розчину лідокаїну або тримекаина. Протягом останніх 1,5 ч операції аналгезию підтримують тільки за допомогою епідуральної блокади.
Вироблення анестезіологічної тактики в гострому періоді травматичного шоку В. Шанін тісно пов'язує з раціональної інфузійної терапією на основі рекомендацій W. Shoemaker і співавт. (1981): спочатку вливання 3-3,5 л гіпоосмоляльних, кристалоїдних розчинів в поєднанні з декстраном (з розрахунку по 0,5 г декстрану на кожні 1-2 л кристалоїдів).
Так попереджається несприятливий зростання інтерстиціального сектора ОВнЖ.
З метою термінової ліквідації дефіциту ОЦК і ОВнЖ рекомендуються струменеві вливання в дві вени гіпоосмоляльних і кристалоїдних розчинів в обсязі 2 л і адекватне йому кількість декстранов.
Коли артеріальний тиск перестає знижуватися у відповідь на введення лідокаїну, тримекаина в епідуральний простір, внутрішньовенно застосовують дроперидол (5-7,5 мг). Дроперидол, на думку автора, можна вводити тільки після радикальної зупинки кровотечі і відповідної інфузійно-трансфузійної терапії.
medbe. ru.