Анестезиологическое пособие в неотложной кардиохирургии
Проникающие в полости сердца раны могут наноситься огнестрельными снарядами (пулями, осколками) или холодным оружием и острыми предметами.
Закрытые повреждения сердца бывают следствием сильных ударов в грудь, форсированных сдавлений и могут сопровождаться пенетрацией миокарда, разрывом коронарных сосудов, нарушением целости клапанного аппарата.
Наиболее частым осложнением, требующим немедленной помощи, является острая тампонада сердца.
Ее причинами бывают не только проникающие дефекты с непосредственным кровотечением из камер, но и разрыв большого сосуда либо расстройства гемостаза после операций на сердце.
В развитии клинической картины сердечной тампонады важную роль играет время накопления крови в перикарде. Медленное накопление крови не всегда вызывает критические расстройства гемодинамики. При быстром скоплении даже небольших объемов крови (75—100 мл) развивается яркая клиника сердечно-сосудистого коллапса.
С патофизиологической точки зрения гемодинамическая катастрофа является следствием уменьшения порога чувствительности диастолического давления, но не механической обструкции крупных вен при впадении их в предсердия. Понижение порога чувствительности уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и в целом сердечный выброс. Компенсаторное повышение ОПС направлено на поддержание артериального давления. Критически снижается периферический кровоток.
Анестезиологическое пособие требует от врача предельно четких и быстрых действий. Сбор анамнеза и физикальное исследование должны отличаться предельной краткостью. Когда тампонада нарастает стремительно, для восстановления ОЦК не бывают полезными активные инфузии, введение инотропных сердечных средств. При развитии терминального состояния у пострадавшего рекомендуется провести под местной анестезией периказрдиоцентез.
Если удается аспирировать хотя бы небольшое количество крови (20 мл), существенно улучшается гемодинамика и получают выигрыш во времени для методичной подготовки и проведения анестезии, операции. Данный прием имеет и диагностическую ценность: если при пункции крови не получают или после нее не наступает улучшение, наличие тампонады ставится под сомнение.
На фоне устойчивой гемодинамики для быстрой индукции в наркоз рекомендуется назначить кетамин в минимальной дозе (1—1,5 мг/кг). Непосредственно перед интубацией вводят миорелаксант. Начинающаяся ИВЛ может приводить к ухудшению гемодинамики. Рекомендуется избегать ингаляционных анестетиков, так как они обладают угнетающим влиянием на миокард и приводят к расширению периферических вен.
С этапа устранения тампонирующего влияния на миокард и ушивания дефекта создаются условия для стабилизации гемодинамики и углубления анестезии. Именно в этот период требуется увеличить темп инфузии, так как в ответ на возрастание МОК вторично понижается величина ОПС. В период тампонады из-за понижения периферической перфузии может развиться метаболический ацидоз, нуждающийся в коррекции.
Во время операций на сердце нередко возникают профузные кровотечения, к ликвидации катастрофических последствий которых анестезиолог обязан быть готов заранее. Задача экстренного восстановления больших объемов утрачиваемой крови требует по возможности создания доступа к нескольким венам, артериям.
В клинических ситуациях (тяжедый шок, терминальное состояние) при вводной анестезии ограничиваются кратковременной ингаляцией кислорода, введением миорелаксанта, после чего предпринимают интубацию. Даже небольшие дозы анестезирующих средств способны привести к сердечной остановке.
В ходе хирургической коррекции отдельных видов сложных повреждений сердца, крупных сосудов может потребоваться искусственный сердечно-легочный шунт (байпасе). От анестезиолога в таких ситуациях ожидаются усилия по коррекции сниженного ОЦК, метаболических расстройств.
Неотложная анестезия в ангиохирургии
При селективной резекции аорты в плановой ангиохирургии летальность составляет 1,5%, при неотложных вмешательствах — 70% [Pank J. , Tinker J. H. , 1987]. В основном речь идет о травматических повреждениях аорты либо разрывах аневризм. Этим видам патологии, как правило, сопутствует тяжелый геморрагический шок. В спасении таких больных высший приоритет принадлежит экстренной торако- или лапаротомии для безотлагательной хирургической коррекции диагностированных дефектов.
В обстановке крайнего дефицита времени от анестезиолога требуется срочная интубация как средство быстрого восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и путь к началу общей анестезии.
При профузном кровотечении, сопровождающемся обычно резким ухудшением показателей гемодинамики, успех лечения зависит от согласованных действий врачей разных специальностей. Анестезиологическое пособие должно включать практически одновременное выполнение нескольких манипуляций: восполнение ОЦК через несколько вен (периферических и центральных) , нормализацию вентиляции легких (вплоть до перевода на ИВЛ на фоне миорелаксации), проведение анестезии — введение калипсола, фентанила и пр.
Поскольку больной находится в гипоксии, закись азота лучше не ингалировать. Вся эта работа должна быть выполнена в кратчайший срок, поскольку от времени начала работы хирургов зависит итог лечения больного, если не сама жизнь. После первичного гемостаза необходимо выяснить возможности реинфузии излившейся крови.
Если темп кровотечения невысокий и ситуация поддается контролю, появляется возможность провести хотя бы «скромную» премедикацию (атропином) , индукцию в наркоз тиопенталом или калипсолом, поддержание анестезии препаратами НЛА или дополнительной дозой калипсола. При удовлетворительном газообмене возможно применение закиси азота — в концентрации не более 50%.
При любом варианте течения и лечения сразу после остановки кровотечения необходимо начать профилактику острой недостаточности жизненно важных органов — почек, печени, легких, лечение ДВС-синдрома.
На частоту летального исхода неблагоприятное влияние оказывают массивная кровопотеря, снижение гематокрита ниже 32%, артериальная гипотензия продолжительностью более 110 мин, систолическое давление менее 100 мм рт. ст. к моменту окончания операции. Чем короче время от момента установления диагноза, остановки кровотечения, тем выше процент выживаемости.
medbe.ru