Коррекция хронической почечной недостаточности (ХПН) в терминальной стадии активными методами, такими как гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почек, требует значительных изменений в пищевом рационе больных.

Различные процессы, связанные с осложнениями ХПН или с проведением процедуры диализа, оказывают дальнейшее влияние на метаболизм и нутриционный статус больных (табл. 31.3).

К уже возникшим изменениям белкового обмена, связанным с хронической почечной недостаточностью, протеинурией и потерей функции почек, повышению уровня катаболических и резистентности к анаболическим гормонам, гипергликемии и гиперинсулинемии, гиперлипидемии и дислипопротеинемии присоединяются следующие факторы:

— катаболическое влияние вторичных осложнений, в первую очередь интеркуррентных инфекций;

— увеличение катаболизма при перитонитах (при ПД);

— потери нутриентов во время процедуры диализа;

— катаболические эффекты процедуры диализа (при ГД);

— частые кровопотери (при гемодиализе);

— анорексия вследствие постоянной абсорбции глюкозы из брюшной полости (при перитонеальном диализе);

— ожирение (при ПД);

— эффекты кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии (при трансплантации).

Таблица 31.3. Основные катаболические эффекты процедуры диализа (по В. Lindholm, 1994) Показатели  Перитонеальный диализ  Гемодиализ  Потери аминокислот Потери глюкозы Потери белка  2-4 г/сут 14-28 г/нед абсорбция 5-15 г/сут (увеличиваются при перитоните) Катаболический эффект перитонита  9-13 г/диализ 27-39 г/нед 25 г/диализ Катаболический эффект процедуры (прямая стимуляция катаболизма, влияние контакта кровь/мембрана диализатора)   Высокий уровень катаболизма в сочетании с неактуальностью щажения остаточной функции почек требуют значительного расширения белкового компонента питания. Для больных, получающих лечение ГД, адекватной является диета, содержащая белка 1,2 г/кг массы тела.

При перитонеальном диализе потребность в белке достигает 1,2-1,5 г/кг массы тела. Имеющиеся значительные нарушения метаболизма и потеря аминокислот в ходе диализа требуют, чтобы белковый компонент рациона был представлен в основном белком высокой биологической ценности.

Энергетические потребности больных продолжают составлять в среднем 35 ккал/кг массы тела в сутки (увеличиваются при значительной физической активности). Происходящая при ПД постоянная абсорбция глюкозы из брюшной полости позволяет обеспечивать 15-30% общей калорийности за счет диализата.

Для предотвращения излишней прибавки веса, избытков внеклеточной жидкости, отеков, гипертензии, кардиоваскулярных нарушений у больных, получающих лечение диализом, должна сохраняться низконатриевая диета (3-6 г/сут). Остаются актуальными рекомендации ограничить фосфор и калий, увеличить потребление водорастворимых витаминов.

Высокая потребность в белке в сочетании с требованием сохранить в диете ограничение важнейших макроэлементов, катаболические эффекты самой процедуры диализа приводят к высокому риску развития белково-энергетической недостаточности у диализных больных.

Проблема развития белково-энергетической недостаточности особенно актуальна для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Многочисленные исследования показывают, что ухудшение нутриционного состояния является одной из основных проблем перитонеального диализа.

medbe.ru