Синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба часто виникає у людей з нормальним прикусом і інтактними зубними рядами.
У цих випадках, очевидно, захворювання розвивається в результаті порушення складного нейром'язового механізму, який контролює і здійснює гармонійні рухи нижньої щелепи.
У той же час у багатьох людей біль повністю відсутня при різкому зниженні прикусу, при повній втраті зубів або великий деформації кісткових елементів суглоба, щелеп, зубних рядів, при дефектах значних ділянок щелеп, м'язів, що виникають після травми або хірургічних втручань.
Отже, біль в області скронево-нижньощелепного комплексу часто не пов'язана зі зниженням прикусу і зміщенням головки нижньої щелепи назад. Для появи болю необхідний не один етіологічний агент, наприклад знижений прикус, а комплекс несприятливих чинників, схильність людини до розвитку хворобливого спазму жувальних м'язів.
Найчастіше це спостерігають у осіб неспокійних, запальних, психічно неврівноважених, з явищами психастенії. Як правило, біль виникає в результаті спазму жувальних м'язів і носить функціональний м'язово-фасціальний характер. У цьому нас постійно переконують численні клінічні спостереження.
Зняття спазму жувальних м'язів за допомогою блокади слабким розчином анестетиків тільки рухових гілок трійчастого нерва у підскронева гребеня відразу ж усуває головний біль і збільшує обсяг рухів нижньої щелепи без будь-якого ортопедичного лікування.
Очевидно, Н. Sicher (1954) мав рацію, коли підкреслював, що не можна перебільшити роль жувальних м'язів у формуванні болю в області скронево-нижньощелепного суглоба. Рухи в скронево-нижньощелепного суглоба визначаються в більшій мірі м'язами і в меншій мірі формою суглобових поверхонь, зв'язками та іншими елементами цього зчленування.
При неправильному прикусі (зниження, підвищення, провідний контакт на будь-якої штучної коронки, горбку або пломбі) змінюється проприоцептивная чутливість, напрямок і навіть інтенсивність скорочення м'язів, т. змінюється їх функція. З цього випливає, що оклюзія, опорний апарат зубів, жувальні м'язи і скронево-нижньощелепний суглоб утворюють взаємозалежне функціональну єдність, яке регулюється центральною нервовою системою і має стабільну саморегуляцію всіх функціонуючих частин.
Фундаментальною роботою цього періоду стала монографія L. Schwartz (1959). У ній автор узагальнив власні багаторічні клінічні спостереження, що стосуються патології скронево-нижньощелепного суглоба в 2500 пацієнтів, і дані літератури з цього питання.
У 1969 р. вийшла друга книга L. Schwartz і С. Chayes. У ній автори привели аналіз захворювань скронево-нижньощелепного суглоба у 5000 пацієнтів. Отримані дані ще раз підтвердили початкові висновки L. Schwartz. Schwartz виявив ряд симптомів, на які J. Costen не звернув уваги. Там же, де він зустрів окремі симптоми синдрому Костена, він не зміг їх зв'язати зі зниженням прикусу. Schwartz також не виявив зв'язку патології суглоба з надмірною рухливістю головки нижньої щелепи.
З анамнезу він встановив погану реакцію багатьох пацієнтів на введення склерозирующих речовин в периартикулярні тканини або в порожнину скронево-нижньощелепного суглоба. Він, як і інші автори, зазначив, що руху, що розглядаються як «ненормальні» по відношенню до якоїсь геометричної нормі, були абсолютно фізіологічними для багатьох пацієнтів.
Schwartz у багатьох пацієнтів спостерігав клацання і підвивих в скронево-нижньощелепного суглоба. Слідом за цим нерідко наставало обмеження відкривання рота, з'являлися постійні ниючі болі в жувальних м'язах, иррадиирующие в скроню, вухо і в шию ураженої сторони. Як правило, біль посилювалася при рухах нижньої щелепи. Після припинення болю і зникнення обмеження відкривання рота нерідко знову виникало клацання в суглобі.
Schwartz запропонував називати цей симптомокомплекс синдромом больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Ця назва наводиться в класифікації хвороб Всесвітньої організації охорони здоров'я (1973) як синонім синдрому Костена. Синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба виникає при тривалому підвищеній напрузі жувальних м'язів.
На появу спазму жувальних м'язів може впливати стан нервової системи, порушення прикусу, провідний контакт і інші фактори. Однак слід мати на увазі, що прикус може змінитися вдруге під дією дисфункції нижньої щелепи. Тому L. Schwartz справедливо підкреслював, що під час лікування деяких пацієнтів взагалі не слід торкатися оклюзії.
Отже, ми бачимо, що до кінця 50-х років багато авторів пов'язують розвиток різних патологічних процесів в скронево-нижньощелепного суглоба зі станом жувальних м'язів. У той же час цілком очевидно, що різні види оклюзійної дисгармонії можуть порушувати нервово-м'язову функцію і у окремих осіб викликати перевтома і спазм жувальних м'язів [Greene З. , Laskin D. , 1974].
Зуби є не тільки кінцевими робочими органами жувальної системи, але і чутливими сенсорними органами на початку нейром'язової рефлекторної дуги [Fassauer Н. , Bethmann W. , Begemeier J. , 1977], тому будь-яке порушення оклюзії може привести до порушення рефлекторного рівноваги. Franks (1965) висловив з цього приводу компромісну точку зору. На його думку, оклюзійні зміни викликають мінімальні порушення в суглобі.
У той же час загальне порушення адаптації призводить до підвищеного тонусу м'язів, до зміни порога збудливості і до захворювання суглоба. Jreland (1963) зазначив, що тривалі незвичайні рухи нижньої щелепи можуть привести до дегенеративних змін в одному або в обох суглобах. Одночасно він вказував, що незвичайні рухи нижньої щелепи не обов'язково повинні бути пов'язані з порушеннями артикуляції.
Christensen і D. Moesmann (1967) на підставі експериментальних досліджень прийшли до висновку, що причиною «м'язового фіброзіти» може бути гіперфункція м'язів, при якій виникає механічне пошкодження межфібріллярних сполучної тканини. Це виражається в розвитку асептичного серозного запалення. Набряк виникає разом з дегенерацією м'язових волокон. Висновок цих авторів не можна вважати достатньо обгрунтованим. Однак вони продемонстрували зв'язок патологічного процесу з підвищеною функцією.
Gale і S. Carlson (1978) звернули увагу на те, що у деяких пацієнтів розлад статевої функції може бути важливим причинним фактором у розвитку синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.
В останні роки багато дослідників, враховуючи велике значення емоційного компонента, дотримуються психофізіологічної теорії походження синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба [Laskin D. , 1969].
Досліджено дію стресу на жувальні м'язи у здорових людей і у пацієнтів з різними симптомами синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (Copland J. , 1954; Yohnson W. , 1970; Tiber S. , Schireson L. , 1973; Laskin D. , 1979]. Авторами було встановлено зв'язок між експериментально викликаним стресом і підвищенням активності жувальних м'язів, причому реакція з боку жувальних м'язів виникає частіше, ніж в інших м'язах.
Пацієнти з синдромом больової дисфункції схильні до стресу більшою мірою, ніж здорові люди. Отже, підвищена активність жувальних м'язів часто виникає під дією напруги центральної нервової системи. На периферії її дія проявляється у вигляді парафункций і бруксизма, що призводить до появи відчуття втоми жувальних м'язів, до їх спазму і розвитку симптомів синдрому больової дисфункції.
У ряді робіт були виявлені певні якості особистості, які асоціюються з синдромом больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба [Lupton D. , 1969; Green З. , 1969].
З'ясування ролі емоційного стану хворого (психічний стрес) в розвитку синдрому больової дисфункції можуть допомогти клінічні спостереження. Так, наприклад, у 64% пацієнтів спостерігають позитивний результат після лікування методом плацебо [Goodman Р. , Greene З. , Laskin D. , 1976]. Це наочно і незаперечно демонструє значення психічних факторів у розвитку захворювання.
Провідна роль в клінічній картині синдрому больової дисфункції належить спазму і дискоординації скорочень жувальних м'язів, що також можна підтвердити численними клінічними спостереженнями. Блокада тільки рухових гілок трійчастого нерва слабким розчином анестетика по Єгорову знімає біль і, як правило, збільшує обсяг рухів нижньої щелепи на час дії анестетика.
У 32% пацієнтів після лікування зазначеними блокадами припиняється біль і на тривалий період часу нормалізується функція скронево-нижньощелепного суглоба. Більш ніж у 50% хворих відзначається припинення клацання в суглобі під дією аутогенного тренування і лікувальної гімнастики. Отже, у більшості пацієнтів виникнення синдрому пов'язане з порушенням функції жувальних м'язів, а не зі змінами прикусу.
Про це також свідчить той факт, що у 94% пацієнтів вдається усунути синдром больової дисфункції без проведення будь-яких ортопедичних втручань [Greene З. , Lackin D. , 1974]. Ми могли б продовжити перерахування відповідних клінічних спостережень, однак вважаємо, що і наведені дані досить переконливо демонструють роль центральної нервової системи в розвитку патології скронево-нижньощелепного суглоба.
Крім того, ми повторно торкнемося цих питань при викладі принципів проведення аутогенного тренування, лікувальної фізичної культури та медикаментозної терапії синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.
Проведені дослідження дозволяють пояснити причини появи багатьох симптомів і підтверджують справедливість психофізіологічної теорії походження синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.
Різні симптоми цієї патології широко поширені серед населення. Проте існування синдрому больової дисфункції досі ставлять під сумнів або він просто ігнорується стоматологічної громадськістю [McCall W. , Uthman А. , Моbl N. , 1978].
Ймовірно, це обумовлено складною клінічною картиною, суперечливі поясненнями етіології і спірними установками, що стосуються лікування. При постановці діагнозу больового синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба лікар зазвичай керується суб'єктивними даними, отриманими при обстеженні, і покладається в основному на усні повідомлення пацієнта.
Велику допомогу лікаря можуть надати об'єктивні методи обстеження хворого: електроміографія, міотонометрія, артрографія. Очевидно, слід коротко торкнутися діагностичних можливостей цих методів обстеження пацієнтів з синдромом больової дисфункції.
При синдромі больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба підвищується активність жувальних м'язів і з'являються відповідні зміни на електроміограмі (ЕМГ) [Goldensohn Е. , 1959. цит. по Schwartz L. При стресах будь-якого виду у людей неспокійних часто відзначають на електроміограму підвищена напруга всіх м'язів, а окремі пацієнти демонструють при цьому найвищу активність м'язів, що прикріплюються до нижньої щелепи [Sainsbuгу P. , Gibson J. , 1954; цит. по Schwartz L. , 1959].
Це обумовлено, очевидно, тим, що, якщо в інших поперечносмугастих м'язах максимальна напруга зазвичай виникає тільки під дією зовнішніх перешкод, то в жувальних м'язах воно може з'являтися і мимовільно, нерідко під час сну, або при емоційному навантаженні і проявлятися у вигляді бруксизма. Таким чином, є підстави вважати електроміографію об'єктивним методом оцінки стану жувальних м'язів.
Ми вважаємо, що цінність Електроміографічні досліджень полягає в можливості об'єктивної оцінки тонусу м'язів, пов'язаних з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба.
міотонометрія.
Іншим об'єктивним методом оцінки стану жувальних м'язів вважають міотонометрії. Однак, за спостереженнями І. Рубінова (1965), цей метод не дає об'єктивно тарованих показників тонусу власне жувальних м'язів. Між тонусом власне жувальних м'язів і силою стиснення щелеп немає прямої залежності. Ці взаємини схильні до індивідуальних коливань.
Отже, на підставі даних міотонометрії можна отримати точне уявлення про тонусі жувальних м'язів.
Артрографія скронево-нижньощелепного суглоба при синдромі больової дисфункції забезпечує з'ясування вузького клінічного питання, що стосується зміщення, деформації або перфорації диска. Її проводять при прогресуванні явищ дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Артрограмма здорових людей чітко відрізняється від артрограмми пацієнтів, що мають больовий синдром дисфункції.
Артрографія часто демонструє механізм появи клацання в суглобі. Наприклад, при рентгенографії контрастувало суглоба можна виявити дісгормонічние руху диска і головки нижньої щелепи. При відкриванні рота під час появи клацання відбувається зміщення головки нижньої щелепи вперед і зворотна віддача диска.
При закритій порожнини рота можна виявити неправильне переднезаднее положення диска [Blaschke D. , Solbery W. , Sanders В. , 1980]. Дослідження показують, що при синдромі больової дисфункції клацання в суглобі виникає в результаті дискоординации скорочення жувальних м'язів, в основному латеральних крилоподібні м'язів.
Відомо, що синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба зустрічається часто і, як свідчать наші спостереження, число таких хворих продовжує збільшуватися. Тим часом єдиний по своїй клінічній суті синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба багато авторів називають по-різному: синдром Костена, щелепна артропатия [Ritter R. , 1958], синдром патологічного прикусу [Рубін Л. , Шаргородський Л. , 1965], м'язово-фасціальний больовий синдром [Green З. , Laskin D. , 1971], травматичний артрит скронево-нижньощелепного суглоба [Ramijord S. , Ash S. , 1971], синдром дисфункції нижньої щелепи [Hamish G. , Thomson Н. , 1971], синдром больової дисфункції нижньої щелепи [Malin С, 1973], дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба [Владичіна Г. , 1973, 1974; Shore N. , Allen В. , 1969], функціональна дісгнатія [Steinhardt G. , 1952], ротоліцевая дискінезія [Hupfaua L. , 1964], міоартропатія [Schulte W. , 1972], м'язово-нижньощелепних дискоординація [Eschler J. цит. по Fassauer, Bethmann, Begemeier, 1977j, жувальна біль, скронево-нижньощелепних суглобах, жувальна біль у м'язах та ін. [Clarke N. , Kardachi В. , 1977], функціональні дістензіонние захворювання скронево-нижньощелепного суглоба [Каспарова Н. , Колесов А. , Багдашевская В. , Грачова Е. , 1981].
Ймовірно, в стоматології важко знайти ще одне захворювання з такою заплутаною термінологією і такими суперечними установками, що стосуються способів лікування. Нерідко ці труднощі збільшуються тим, що оцінка окремих діагностичних симптомів вимагає великого клінічного досвіду, так як не завжди вдається з'ясувати каузальний генез захворювання.
Науково обґрунтоване визначення назви цього захворювання має велике практичне значення. Неправильна термінологія нерідко перешкоджає пошуку причин і проведення раціональних комплексних способів лікування. Наприклад, діагноз «синдром патологічного прикусу» орієнтує лікаря головним чином на обстеження прикусу і включає в себе виправлення оклюзії зубів в якості найважливішого, якщо не єдиного лікування.
За спостереженнями Е. Reichenbach (1970), правильний підхід до оцінки клінічних даних привів до нових принципів лікування суглоба. Так, якщо раніше помилково ставили діагноз «деформуючий артроз», то методом вибору вважали хірургічне втручання аж до резекції виросткового відростка нижньої щелепи.
Тим часом при правильному визначенні діагнозу «синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба» проведення цього хірургічного втручання протипоказане.
На нашу думку, найбільш вдала назва цього симптомокомплексу запропонував L. Schwartz. Діагноз «синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба» більш повно відображає сутність патологічного процесу, що складається з дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба і хворобливого спазму жувальних м'язів. Надалі ми будемо користуватися терміном: синдром больової дисфункції (СБД) скронево-нижньощелепного суглоба.
medbe. ru.