Ущемлена грижа є небезпечним ускладненням типово протікає грижі і у зв'язку з частотою народження винесена як окреме нозологічне захворювання. В основі захворювання лежить защемлення грижового мішка у грижових воротах зі здавлюванням тканин та органів, які розташовані в ньому.. Найбільшу небезпеку становить здавлення петлі кишки, оскільки це викликає явища странгуляційної кишкової непрохідності та некроз частини кишечника..

У залежність від локалізації ущемлені грижі бувають:.

пахові;

стегнові;

пупкові;

білої лінії живота;

післяопераційні (вентральні);

нетипових областей (спігелієвої лінії, внутрішні);

посттравматичні, пов'язані з ушкодженням м'язового апоневрозу (серединні, бічні).

За клінічними варіантами перебігу:.

Вид утиску.

Характеристика.

Еластичний.

Виникає внаслідок значного та раптового збільшення тиску в черевній порожнині.. При цьому вже сформований грижовий мішок виходить більша кількість різних структур (виражене розширення грижових воріт). У момент повернення грижі до початкового стану відбувається утиск.

Калове.

Виникає у разі здавлення ділянки кишки, що відводить.. У проекції грижі чітко візуалізується переповнена кишка, що приводить, яка здавлює відвідний відділ безпосередньо в грижових воротах..

Пристінкове (ріхтерівське).

Усередині грижового мішка знаходиться лише частина кишкової стінки, а не вся петля (ділянка, протилежна брижі).

До цієї групи можна віднести вкрай рідкісний вид утиску – грижа Літтре (утиск дивертикула Меккеля).

Ретроградне.

У порожнині грижового мішка розташовані відразу петлі, що відводить і приводить.. Частина кишки між ними знаходиться за межами грижового мішка (кишка формує букву w). Найбільше уражається саме ця ділянка. При його некрозі виникають явище перитоніту, непрохідності як такої немає.

Залежно від результату:.

Неускладнена. У ході операції потрібно лише усунення обмеження без додаткових втручань.

Ускладнена. Грижа пов'язана з вираженим ураженням органів і тканин у грижовому мішку. У ході операції, крім пластики пахового каналу, потрібні інші заходи (резекція кишки з метою усунення непрохідності, накладання анастомозу при виражених некротичних процесах черевної порожнини).

Тяжкість перебігу патології безпосередньо залежить від тривалості утиску - чим більше часу з моменту здавлення, тим важчий стан хворого.

СимптомиЗагальними клінічними проявами для всіх типів утисків є:.

Біль різної інтенсивності. Виникає здебільшого гостро, але при рихтерівському утиску може мати поступовий характер. Спостерігаються іррадіація під час грижового випинання. У міру прогресування та некрозу стінки кишки біль переходить у зону живота.

Напружена невправна освіта в місці утиску. Локалізація залежить від типу грижового випинання (пахвинна зона, стегно). Тканини над випинанням можуть бути змінені (синюшність, набряклість).

Відсутня симптом кашльового поштовху. Грижова освіта не зникає в горизонтальному положенні. Цей стан пов'язаний з тим, що освіта втрачає зв'язок із черевною порожниною і стає повністю ізольованим (не залежить від зміни тиску)..

Симптоми кишкової непрохідності. До основних з них відносяться нудота/блювота, запор, підвищена пневматизація кишечника, різкий біль у животі різної локалізації.. На рентгенівських знімках виявляються рівні рідини (класична ознака).

Ознаки перитоніту. Виникає у разі перфорації стінки кишки. Живіт стає твердим, біль переходить у кинджальну. Загальний стан різко погіршується.

Дизуричні розлади виникають у разі локалізації грижі поруч із сечовим міхуром або сечівником.. Розлади представлені частими болючими позивами та гематурією.

Тривале утиск призводить до приєднання вторинної інфекції та виникнення флегмони грижового мішка з характерними ознаками запалення.

Особливості утиску при різних варіантах гриж (є всі перераховані раніше симптоми, але при кожному конкретному виді гриж є домінуючі прояви):.

Вид.

Домінуючі прояви.

Пахова.

Болюча освіта в пахвинній ділянці з усіма характерними симптомами гриж. Труднощі виникають при локалізації грижі в проекції пахового каналу (косі грижі). В даному випадку складність полягає у знаходженні безпосередньо самої освіти, оскільки воно має малі розміри (виявлення тільки пальпаторне в області пахвинної ямки). Головний симптом – хворобливе випинання в пахвинній ділянці.

Стегнова.

Часто при оцінці клінічної картини виникають труднощі в диференціальній діагностиці з пахвинною грижею через схожість двох захворювань. Найчастіше виставити вірний діагноз можна лише за допомогою УЗД. Головний симптом – хворобливе випинання в пахвинній ділянці з частковим переходом на стегно.

Пупкова.

Головні симптоми: локальна болючість в області пупка та прилеглих тканин, явища непрохідності (ріхтерівське утиск частіше) не яскраво виражені..

Біла лінія живота.

Один з найрідкісніших варіантів. Найчастіше виникають помилкові грижі, пов'язані з утиском жирової клітковини і без елементів класичного грижового випинання (грижовий мішок). Однак бувають і справжні грижі з такими ознаками: явища непрохідності не яскраво виражені (ріхтерівське утиск), хворобливе випинання по серединній лінії живота.

Післяопераційна.

Головні симптоми: виражена клініка странгуляційної кишкової непрохідності (за каловим або еластичним типом), різкий біль у місці утиску.

Спігелієвої (напівмісячної) лінії.

Має характерну локалізацію: виникає на відрізку між пупком і передньою верхньою віссю клубової кістки. Розташуються частіше підшкірно і виявляється в більшості випадків лише локальною хворобливістю.

Внутрішні.

Здавлення вмісту грижового мішка відбувається всередині черевної порожнини без зовнішніх проявів.. Утиск можливий у складках очеревини, у зв'язки Трейця, у малому сальнику. Спочатку виникають явища странгуляційної кишкової непрохідності, а за тривалої відсутності лікування виникає перитоніт..

Особлива форма – діафрагмальні грижі, при яких вміст проходить через слабкі ділянки діафрагми до грудної клітки.. Може бути вродженою та набутою, істинною та хибною. Клініка представлена \u200b\u200bтакими симптомами: явища гострої кишкової непрохідності, проявами з боку серцево-судинної та дихальної системи (тахікардія, тахіпне, утруднення дихання, різке зниження або підвищення артеріального тиску).

Може мати летальний кінець.

Посттравматичні ушкодження виділені в окрему нозологічну групу, оскільки утиск може супроводжуватися кровотечею, некрозом м'язової тканини (особлива форма). Ступінь прояву тих чи інших симптомів залежить від характеру утиску (каловий має бурхливіший перебіг, еластичний і рихтерівський – більш згладжений).

Клінічні рекомендаціїРекомендації залежать від типу грижових утворень, причин виникнення та клінічної картини.

Не допускається вправлення будь-якої освіти самостійно.

При пальпації лікар обмацує грижу м'яко, без зайвої інтенсивності. У деяких випадках під час огляду виникає варіант уявного вправлення, яке відносяться до вкрай небезпечних станів..

Необхідне підтвердження діагнозу лабораторними та інструментальними дослідженнями. Мета – виявлення можливих ознак непрохідності та перфорації (лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, зсув формули, рідина в черевній порожнині, вільний газ під куполом діафрагми).

Показано екстрене оперативне лікування протягом 2-3 годин від моменту утиску..

У разі обмеження без гангрени достатньо постановки катетерів (сечовий міхур, шлунок, периферична вена).

У разі наявності гангрени, крім катетерів, показано обов'язкове введення антибіотиків та інфузійна терапія.

Показано суворо оперативне лікування. У таблиці представлені основні критерії життєздатності ущемленого сегмента кишечника (у разі нежиттєздатності роблять резекцію).

Характеристики.

Життєздатна кишка.

Нежиттєздатна кишка.

Колір.

Рожевий, блискучий. Допускається незначна почервоніння та синюшність.

Темний (аж до чорного) з поодинокими синцями.

Брижа.

Присутня пульсація судин і може спостерігатись незначний набряк.

Тромбоз судин брижі.

Збереження функції.

Видима перистальтика.

Німа кишка.

Реакція після дії 15-хвилинного обгортання фізіологічним розчином.

Колір набуває нормального рожевого відтінку..

Колір не змінюється.

У випадку з грижею Літтре показано видалення Меккелевого дивертикула незалежно від його життєздатності, оскільки він відноситься до рудиментарних органів.. Для його видалення використовують лігатурно-кисетний спосіб зшивання (за типом апендектомії).

У доопераційному періоді потрібна стабілізація пацієнта (гемодинаміка та сатурація). Найчастіше використовують загальний наркоз, оскільки при виникненні ризику ураження кишківника місцева анестезія неприпустима..

Головні цілі операції:.

видалення грижі та всіх її компонентів;

розщемлення внутрішніх органів;

пластичне закриття дефекту з метою недопущення рецидивів.

При утиску некротизовані тканини видаляють, після чого проводять герніопластику. Деякі моменти в оперативних тактиках для різного типу гриж представлені в таблиці.

Тип.

Особливості.

Пахова.

Розсікають шкіру і підшкірну клітковину на 2 см вище і паралельно до пупартової зв'язки. Далі розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза із захопленням внутрішнього пахвинного кільця. Грижовий мішок відокремлюють від прилеглих структур, січуть і ушивають. Фіксують передню або задню стінку пахового каналу сіткою і роблять пластику.

Вкрай рідко при цих грижах виникає утиск кишки (за показаннями роблять резекцію ділянки кишки або сальника). При цьому потрібно розтин задньої стінки пахового каналу та перетину м'язових структур.. Це забезпечує доступ до кишечнику. При неможливості виконання операції через цей розріз проводять стандартну серединну лапаротомію.. Після видалення ділянки ураженої кишки накладають анастомоз кишка в кишку або виводять стому назовні і пошарово вшивають рану.

Стегнова.

У ході операції розріз йде строго в медіальний бік.

Іноді використовують стегнові, а не пахові доступи до грижової освіти.. Використовується тільки метод Басині як пластика.

Утиск кишки виникає вкрай рідко, для його ліквідації використовують спосіб резекції по Руджі – Парлавіччіо.. Їх пахового доступу роблять розріз, що переходить на стегно, далі розкривають стегновий канал, защемлені органи занурюють у черевну порожнину, а грижу видаляють із пластикою пахового каналу.

Пупкова.

Оперативний доступ включає два розрізи навколо грижового випинання.. Розсікають пошарові тканини, включаючи апоневротичне кільце навколо пупка по обидва боки.. Далі виробляють розтин грижового мішка дещо збоку. Оцінюють життєздатність ущемленого відділу кишки, при необхідності проводять резекцію та накладають анастомоз кінець у кінець. Рану пошарово ушивають із пластикою передньої черевної стінки..

Іноді виконується операція Грекова (видалення грижі єдиним блоком із ущемленим кільцем). При цьому кишка перетинається у відділі, що відводить і приводить (відсікається ущемлена частина) і накладається анастомоз.

Білої лінії.

Грижовий мішок розкривають, перевіряють життєздатність ущемлених тканин і занурюють у черевну порожнину, а грижу січуть. Пластику роблять рідко, досить простого ушивання передньої черевної стінки.

Післяопераційна.

Розріз, що облямовує, проводиться в зоні грижового випинання. Далі при необхідності розсікають ущемлене кільце і занурюють життєздатні органи в черевну порожнину.. Іноді не видаляється грижовий мішок повністю, а вшиваються вхідні ворота з метою запобігання рецидивам.. Пластику шкіри можна робити різними методами в залежності від показань.

Нетипові.

Класична оперативна техніка з єдиною відмінністю у збільшенні кількості доступів.

Внутрішні.

Показано проведення лапароскопії або серединної лапаротомії.. Обсяг подальшого оперативного втручання визначається конкретною ситуацією. У більшості випадків дефекти просто ушиваються або закриваються трансплантатами..

У післяопераційному періоді показано:.

антибіотикотерапія – з профілактичною метою;

інфузійна терапія – з урахуванням добової втрати рідини;

субстратні антиоксиданти та антигіпоксанти – з метою недопущення ішемічних процесів у кишці;

тромболітики – з метою профілактики тромбів;

блокатори протонної помпи – з метою профілактики виразок.

Пацієнт якийсь час перебуває на ентеральному харчуванні.

neboleem. net.