Нормальна комп'ютернотомографічна анатомія поперекових хребетних рухових сегментів.

Для інтерпретації комп'ютерних томограм ПДВ проведено комп'ютернотомографічні та топографоанатомічні дослідження у здорових осіб та в умовах патології хребта, як передає Інтернет-видання для дівчат та жінок віком від 14 до 35 років.. net Розглянемо тіло хребця на рівні дужки вище хребця. На цьому рівні тіло хребця та дужки формують замкнутий кістковий простір, форма якого більш-менш нагадує трикутник.. На рівні верхньопоперекових хребців дурний мішок займає майже весь простір спинномозкового каналу..

У каутальному напрямку дурний мішок значно зменшується в розмірах, простір навколо нього заповнюється епідуральною клітковиною, яка обумовлює контрастність зображення на комп'ютерних томограмах. Зникнення передньолатеральної частини цієї тканини вимагає пошуку радикулярної чи дуральної компресії..

Верхня частина міжхребцевого отвору.

Безпосередньо під дужкою міжхребцевий отвір виглядає як щілина, що розділяє задній контур тіла хребця та пластинку на підставі нижнього суглобового відростка однойменного хребця.. Простір міжхребцевого отвору на цьому рівні виконано відповідним спинномозковим корінцем і навколишньою клітковиною.

Щонайменше на одному зі зрізів цієї серії видно вузол поперекового спинномозкового нервового корінця. Нормальною КТ-картиною є візуалізація капсул дуговідростчастих суглобів за корінцем.. Безпосередньо нижче цього рівня вищележачий хребець представлений нижньою замикавальною пластинкою, яка за структурою відрізняється від тіла хребця, оскільки утворена компактною кісткою без губчастих елементів.

Існує кілька варіантів розвитку нервової тканини, які можуть бути прийняті за патологічні стани при інтерпретації КТ-картини. При короткому мішку твердої мозкової оболонки з високим відходженням корінця S1 можлива помилкова діагностика грижі LV-S1.

Висота зародження корінців може бути асиметричною, як і довжина їхньої арахноїдальної оболонки (в нормі 7-8 мм). У 1-3% випадків зустрічається злите зародження корінців. Найчастіше це стосується LV-S1, що може імітувати синдром додаткової об'ємної освіти.

Нижня частина міжхребцевого отвору.

На цьому рівні представлений міжхребцевий диск (МД). У нормі МД не виступає за контури тіла хребця. Позаду МД розташовані дуговідросткові суглоби (ДС), відокремлені від останнього міжхребцевими отворами.. На зрізах цієї серії видно як верхні, і нижні суглобові відростки.

Внаслідок цього міжхребцевий отвір виглядає зменшеним у середньо-задньому напрямку. Простір міжхребцевого отвору на цьому рівні містить клітковину та вени. Відповідний спинномозковий корінець розташований назовні від отвору.

Жовті зв'язки (ЖС) починаються від капсул ДС та верхньої частини дужки хребця. Товщина ЖС наростає донизу у напрямку дужки нижче хребця. Оболонка нервових корінців, що починаються від дурального мішка, виходить зі спинномозкового каналу безпосередньо під нижнім контуром дужки чергового хребця нижче..

Верхній суглобовий відросток нижчого хребця збільшується в розмірах у каутальному напрямку, тоді як нижній відрізок дужки і остистий відросток хребця вищележачого зменшуються в розмірах.

Спинномозковий канал.

Передня стінка спинномозкового каналу (СК) утворена задніми поверхнями тіл хребців та міжхребцевих дисків, які покриті загальним заднім поздовжнім зв'язуванням.. Зв'язка на рівні міжхребцевого диска ширша, ніж на рівні середини тіла хребця, де вона відокремлюється від кісткової тканини венозними сплетеннями. Ця зв'язка на комп'ютерних томограмах не видно.

Бічні стінки СК утворені дужками хребців, між якими проходять отвори міжхребцеві.. Задня стінка утворена дугами хребців та просторами між ними, покритими жовтими зв'язками. Латерально ця зв'язка скріплена з верхньовнутрішньою частиною задньої суглобової капсули та обмежує верхню суглобову кишеню.

СК складається з центральної зони та латеральних, (радикулярних) каналів. Центральна зона сформована по черзі фіксованими та рухомими сегментами. На рівні рухомих сегментів відкриваються бічні (латеральні) канали.

Кожен канал ділиться на три частини: міждископодібно-суглобовий простір.; бічна кишеня, вузька частина якої на рівні верхнього краю дужки не повинна бути меншою за 5 мм; безпосередньо міжхребцевий отвір, у верхній частині якого розташовується нервовий корінець. У нижній частині каналу знаходяться жирова тканина та вени.

Величезне клінічне значення має оцінка розмірів каналу, тому що у первинно-вузькому спинномозковому каналі навіть мінімальні прояви дегенеративно-дистрофічного процесу призводять до тяжких наслідків..

Однак до цього часу не склалося єдиної думки про діагностичні критерії та можливості тих чи інших методів дослідження та оцінки розмірів спинномозкового каналу. Так, наприклад,. Urlich та співавтори при КТ-дослідженні поперекових ПДС велике значення надають сагіттальному діаметру СК. Автори розцінюють СК як абсолютно вузький при сагітальному діаметрі менше 11,5 мм..

За даними Н. Verbist, при оцінці результатів КТ діагностичним критерієм абсолютного стенозу поперекового відділу хребетного каналу є сагітальний діаметр останнього, що дорівнює 10 мм і менше, відносного стенозу - 10-12 мм..

Mrowka та J. Pieniaser сагітальний діаметр спинномозкового каналу менше 15 мм розцінюють як патологічний. Такої ж думки дотримуються J. Laredo, М. Bard, вважаючи, що, за даними КТ, переднезадній діаметр на рівні фіксованих сегментів у нормі має перевищувати 15 мм.. При розмірах менше 12 мм автори розглядають поперековий СК як первинно (абсолютно) вузький.

На думку Ф. Єрмоленко та співавторів (цит. по А. Ситель), в нормі ширина СК в сагітальній площині на рівні LIII в середньому дорівнює 39,1 мм, LIV - 39,4 мм. Допустимі відхилення від середніх значень, на думку авторів, становлять для рівня LIII - 2,2 мм, LIV - 2,5 мм.

Ми не можемо погодитись з думкою А. Сітеля про те, що сагітальний діаметр хребетного каналу відповідає ширині міжхребцевих отворів.. Немає єдиної думки і щодо оцінки фронтального діаметра СК. Так, М. Gado і співавтори як критерії фронтального стенозу використовують такі дані: для рівня LIV-LV зменшення фронтального діаметра капала до 16 мм і менше, для рівня LV-SI - менше 20 мм.

У той же час Ф. Єрмоленко та співавтори (цит. по А. Ситель) вважають, що в нормі фронтальний діаметр спинномозкового каналу для рівня Lin в середньому дорівнює 27,3 мм, LIV - 28,2 мм, LV -31,3 мм. Допустимі відхилення від середніх значень, на думку авторів, становлять для рівня LII - 1,7 мм, LIII - 1,9 мм, LV - 2,7 мм.

Комп'ютернотомографічна семіотика дегенеративно-дистрофічної патології поперекових хребетних рухових сегментів.

Відомо, що дегенеративно-дистрофічним змінам залежно від стадії процесу схильні всі структури, що утворюють ПДС-тіла, хребців, міжхребцеві диски, дуговідросткові суглоби, зв'язки. У зв'язку з цим клінічні прояви процесу на кожній із стадій обумовлені переважанням або поєднанням дегенеративно-дистрофічних змін у певних структурах ПДС.

В даний час у вітчизняній та зарубіжній літературі описані численні комп'ютернотомографічні ознаки дегенеративно-дистрофічних змін поперекових ПДС.

Однак дотепер у літературі відсутні систематизація КТ-ознак дегенеративно-дистрофічних процесів у поперекових ПДС та єдина термінологія при їх описі, що значно ускладнює клінічну інтерпретацію даних, які отримуються за допомогою комп'ютерної томографії..

Опис КТ-симптоматики почнемо з розгляду ознак дегенерації міжхребцевого диска, оскільки загальновідомо, що патологічні зміни МД є найчастішою причиною виникнення неврологічної симптоматики при остеохондрозі попереку..

Комп'ютернотомографічна семіотика дегенеративно-дистрофічних змін міжхребцевих дисків.

Найбільш ранньою ознакою дегенеративно-дистрофічного ураження МД є дифузне випинання контуру останнього за контур тіла хребця, обумовлене радіальними надривами фіброзного кільця. У літературі зустрічаються два терміни, які використовуються авторами для позначення дифузного випинання диска - протрузія та пролапс.

Клінічне значення мають деформації заднього контуру міжхребцевого диска, що призводять до звуження спинномозкового каналу та корінкових отворів.. У літературі описані різні види дифузних випинань МД. Так, М. Gado та співавтори розрізняють протрузію заднього краю МД по середній лінії - центральну та протрузію в безпосередній близькості від середньої лінії - постеролатеральну протрузію.

Бокарєв та співавт. виділяють дифузну протрузію - випинання міжхребцевого диска за краї тіл хребців по всьому колу з симетричним впровадженням в область спинномозкового каналу і каналів спиннозгових нервів і локальну асиметричну протрузію МД.

Зі звуженням латеральної кишені або каналу спинномозкового нерва на відповідній стороні.

Яхно та співавтори пропонують розрізняти такі види дифузних випинань (пролапсів) МД:.

- у напрямку - медіальні, односторонні медіолатеральні, двосторонні медіолатеральні та циркулярні;

- за ступенем вираженості - негрубі пролапси (2-3 мм), пролапси середньої величини (4-6 мм) та великі пролапси (до 9 мм).

Другим важливим КТ-ознакою дегенеративно-дистрофічного ураження міжхребцевого диска є так званий " У пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними ураженнями газ складається із суміші переважно азоту з киснем, вуглекислим газом та слідами інших газів, які вивільняються з інтерстиціальної рідини при зміні гідростатичного тиску в ураженому МД та погано абсорбуються в аваскулярній його тканині.

Газ може локалізуватися і в різних частинах МД, займаючи як Центральну, так і периферичну зони останнього. Проте, діагностичну цінність «вакуум-феномена» автори трактують неоднаково. Так, L. Ford і співавтори вважають, що кількість газу в ураженому міжхребцевому диску більшою мірою залежить від величини гідростатичного тиску, ніж від стадії патологічного процесу і не може бути прогностичною ознакою тяжкості захворювання.

Такої ж думки дотримуються А. Кишковський та співавтори. Автори вказують на те, що у обстежених ними 10 пацієнтів із «вакуум-феноменом» обсяг газу не залежав від тривалості захворювання та вираженості неврологічної симптоматики.. Водночас автори вважають, що наявність газу в тканині диска може бути досить надійним КТ-симптомом дистрофічного ураження хребта..

Бокарєв та співавтори відносять «вакуум-феномен» до непрямих симптомів грижі МД. Однак, за даними Дмитрієва А. та співавторів «вакуум-феномен» відзначено лише у 4,5% хворих з грижею МД. У той же час L. Ford та співавтори, А. Gulati, G. Weinstein, М. Gado та співавтори вказують на те, що «вакуум-феномен» є КТ-ознакою дегенерації міжхребцевого диска, а не грижі диска.

Крім того, L. Ford та співавтори та М. Gado та співавтори вважають, що скупчення газу по задньому контуру диска свідчить про виражене витончення фіброзного кільця у зазначеній зоні. Важливо також відзначити, що при розриві кільця фіброзного газ з МД може проникати в спинномозковий канал або заочеревинний простір, що слід враховувати при інтерпретації КТ-картини.

Одним із найбільш важливих проявів дегенеративно-дистрофічної патології поперекових ПДС у клінічному плані є грижі МД. Більшість авторів вважають, що на відміну від протрузії (пролапсу) грижа міжхребцевого диска є результатом усунення та видавлювання пульпозного ядра зі свого ложа.

Локальне випинання по краю є прямим КТ-симптомом грижі диска. Крім того, в літературі описано велику кількість непрямих КТ-симптомів грижі МД, діагностичну значущість кожного з яких різні автори трактують неоднаково.

Так, V М. Haughton із співавторами, М. Gado та співавтори до непрямих КТ-симптомів грижі МД відносять такі:.

1) Зміщення епідуральної клітковини та поява структур тканинної щільності в екстрадуральному просторі спинномозкового каналу. При утворенні грижі міжхребцевого диска, що має, як правило, м'яко-тканинну щільність, відбувається зміщення низькощільної епідуральної клітковини, викликаючи асиметрію останньої. М'якоткана щільність в епідуральному просторі представляє розміри та локалізацію грижі МД.

2) Деформація дурного мішка. При утворенні грижі МД може розвинутись деформація контуру дурального мішка. Дуральний мішок може набувати форми півмісяця внаслідок компресії масивним грижовим випинанням міжхребцевого диска медіанної локалізації. Однак у нижньопоперековій ділянці, де дуральний мішок має невеликі розміри, обсягу грижі МД може бути достатньо для компресії спинномозкових корінців, не викликаючи при цьому деформацію дурального мішка.

3) Здавлення та зміщення спинномозкових корінців. Вказуючи на те, що при латеральному розташуванні грижі МД у просвіті спинномозкового каналу може розвиватися компремування та зміщення нервових корінців, автори зазначають, що в більшості випадків за такої ситуації по КТ-картині не вдається відокремити зображення корінця від грижового випинання міжхребцевого диска..

Бокарев В. і співавтори як непрямі КТ-симптоми грижі МД виділяють: облітерацію епідурального простору структурами підвищеної нерівномірної денситометричної щільності, зменшення щільності дорсальної частини диска, «вакуум-феномен», асиметрію або зміну положення нервових корінців, що входять.. Вирішальне клінічне значення, на думку авторів, має симптом деформації переднього контуру дурального мішка.

Водночас Дмитрієв А. і співавтори не поділяють КТ-симптоми грижі МД на прямі та непрямі, описуючи наступні найбільш характерні, на їхню думку, ознаки грижі:.

- деформація задньої межі диска у вигляді локального пролапсу його за межі заднього краю тіла хребця;

- деформація епідуральної клітковини;

- Наявність м'якотканого компонента в епідуральному просторі;

- змішання та деформація дурального мішка та спинномозкових корінців.

Прояв м'якотканого компонента вище і нижче рівня міжхребцевого диска свідчить, на думку авторів, про значні розміри грижового випинання і є прямим КТ-ознакою секвестрації. Автори згодні з думкою, що область підвищеної щільності в зоні грижі МД і звапніння заднього контуру грижі в зоні задньої поздовжньої зв'язки свідчить про значний термін патологічного процесу.

Не склалося єдиної думки щодо класифікації гриж МД залежно від напрямку поширення грижового випинання.

Так, В. Бокарев та співавтори залежно від локалізації розрізняють задню, задньолатеральну та латеральну грижі міжхребцевого диска.

Акімов та В. Коваленко підрозділяють грижі МД на серединні, парамедіанні та задньобокові.

Дмитрієв та співавтори виділяють центральну та парамедіанну грижі МД.

Ситель класифікує грижі МД наступним чином: парамедіанна, медіанно-фораменальна та фораменальна. Слід зазначити, що на комп'ютерних томограмах поперекових ПДС, що наводяться автором в якості ілюстрацій, парамедіанна грижа по локалізації відповідає своїй назві, але в той же час грижа, звана фораменальною, являє собою масивну симетричну задню протрузію МД, а так звана медіаннофораменальна.

Одним із тяжких проявів дегенеративно-дистрофічного процесу в поперекових ПДС є розрив фіброзного кільця МД з випинанням пульпозного ядра. Латеральні розриви диска нетипові.

Фрагмент, що випав, може зміщуватися через надриви в задній поздовжній зв'язці і розташовуватися вільно в епідуральному просторі. Такий стан називається екструзією і на КТ виглядає у вигляді додаткового м'якотілого компонента в епідуральному просторі, що не має зв'язку з тканиною МД.

Міграція фрагмента частіше відбувається у каутальному, рідше – у краніальному напрямку.. Можливі усунення фрагментів повинні враховуватися при складанні КТ-знахідок та клінічного рівня неврологічного дефіциту.

Додатковим КТ-симптомом екструзії є наявність газу в епідуральному просторі. Luft та співавтори, застосувавши контрастну КТ-дискографію при екструзії, спостерігали вихід контрастної речовини з диска у просвіт спинномозкового каналу та міжхребцевого отвору.

Комп'ютернотомографічна семіотика дегенеративно-дистрофічних змін дуговідросткових суглобів.

Другою за частотою причиною виникнення неврологічної симптоматики при дегенеративно-дистрофічних ураженнях поперекового відділу хребта є поперековий спондилоартроз. У медичній літературі описані наступні КТ-симптоми дегенеративно-дистрофічних уражень дуговідросткових суглобів: звуження суглобової щілини, гіпертрофія капсул суглобів, гіпертрофія жовтих зв'язок, скупчення повітря в порожнині суглоба, наявність кісткових розростань по краях суглобових поверхонь.

Розвиток остеофітів суглобових поверхонь за напрямом може бути медіальним, латеральним та вертикальним. Медіальні остеофіти можуть спричинити подразнення нервового корінця.; вертикальні, викликаючи подовження верхнього суглобового відростка, призводять до впливу на нервовий ганглій; латеральні остеофіти не мають клінічного значення.

Слід зазначити, що дегенеративні зміни ДС є причиною звуження латеральних каналів та міжхребцевих отворів.. Судити про стан зазначених структур, ступеня їх звуження можна лише за КТ. Стандартна рентгенографія такої інформації не дає.

Комп'ютернотомографічна семіотика дегенеративно-дистрофічних змін тел хребців.

Відомі два найпоширеніші прояви дегенеративно-дистрофічних змін тіл хребців - грижі Шморля і деформуючий спондилоз.

На КТ дегенеративні зміни тіл хребців добре візуалізуються як на бічній томограмі, де їх зображення ідентичні зображенням, одержуваним за допомогою стандартної рентгенографії хребта в бічній проекції, так і на аксіальних зрізах, що проходять поблизу, а також через замикальні пластинки тіл хребців.

На аксіальних зрізах грижі Шморля виглядають як більш-менш округлі утворення м'якотканої щільності у більш щільній кістковій тканині, оточені по периметру остеосклеротичної облямівкою..

Крайові кісткові розростання тіл хребців на аксіальних зрізах представлені різними формами та розмірами утвореннями, розташованими по периметру контуру тіла хребця і мають ідентичну з тілом денситометричну щільність.

Якщо остеофіти розташовані не паралельно до площини замикальних пластинок і мають значні розміри, то вони можуть візуалізуватися на рівні МД у вигляді утворень високої денситометричної щільності по периметру МД..

Клінічне значення мають остеофіти, що ростуть у просвіті СК та корінцевих отворів.. Діагностика остеофітів такої локалізації та оцінка їх впливу на вміст СК та корінкових отворів можлива лише при комп'ютерному дослідженні.

Комп'ютернотомографічна семіотика дегенеративного стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу.

На відміну від первинного (абсолютного, ідеопатичного) стенозу спинномозкового каналу, що є вродженою аномалією скелета, дегенеративний стеноз СК утворюється внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін, що розвиваються в різних структурах ПДС У літературі є одиничні роботи, присвячені даній проблемі, в яких описані.

Центральний стеноз СК, зумовлений гіпертрофією нижніх суглобових відростків і дужок. Цей стан може бути ускладнений задніми пролапсами МД та остеофітами тіл хребців, що призводить до зменшення сагіттального діаметра спинномозкового каналу..

Стеноз латеральних каналів (латеральний стеноз), обумовлений гіпертрофією верхніх суглобових відростків, що формують задню стінку кісткового каналу спинномозкового корінця. Ця гіпертрофія супроводжується звуженням корінцевого отвору..

При латеральному стенозі хребетний канал на КТ набуває форми трилисника, однак, як зазначають автори, така форма СК є нормою на рівні LIV та LV. Різновидом латерального стенозу автори вважають стеноз СК при спондилолістезі, який може супроводжувати дегенеративно-дистрофічну патологію поперекових ПДС.

Переднє зміщення задніх елементів вищележачого хребця може супроводжуватися здавленням корінців у латеральних каналах. За такої ситуації на КТ-томограмах, виконаних на рівні рухомого сегмента в зоні листеза, видно одночасно структури двох суміжних хребців (рис. 1).

Фораментальний стеноз, що розвивається внаслідок виразів гіпертрофії та подовження верхнього суглобового відростка або його краніального усунення внаслідок вираженого зменшення висоти МД. Levit, J. Sachse та V. Janda відзначають, що діагностика фораментального стенозу складна через відсутність об'єктивних даних про розміри корінкових отворів і базується в основному на суб'єктивних відчуттях та досвіді.. Реформація зображення, що проходить через корінцеві отвори, дозволяє, на думку цих авторів, візуалізувати компремуючий агент.

Слід зазначити, що, крім робіт згаданих авторів, інших робіт, присвячених КТ-семіотиці дегенеративного стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу, у доступній літературі виявлено не було. У вітчизняній літературі є єдина робота Ю. Шанько, присвячена особливостям клініки та діагностики стенозу поперекового відділу СК, у якій, однак, відсутні діагностичні критерії стенозу СК.

Що ж до згаданих вище робіт зарубіжних авторів, то цілком очевидними є їх описовий характер і відсутність чітких діагностичних критеріїв дегенеративного стенозу спинномозкового каналу..

Проценко розробив новий спосіб комп'ютернотомографічної діагностики дегенеративного стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу, який полягає в наступному. Пацієнту виконують аксіальну комп'ютерну томографію лише на рівні рухомого сегмента.

medbe. ru.