В первой части разговора с кардиохирургом, руководителем Центра кардиохирургической помощи медицинской сети «Добробут» Александром Бабляком мы поговорили о ключевых вызовах и надеждах системы здравоохранения — о том, почему врач в Украине до сих пор не может легально зарабатывать в соответствии со своей квалификацией; что разрушает реформу и как детенизировать оплату медицинских услуг.

О том, как выглядит украинская медицина на фоне европейской и американской и какие модели стоит заимствовать у мира; о новых технологиях, о том, как война повлияла на сердечно-сосудистые заболевания украинцев, и о базовых правилах здорового сердца — во второй части интервью.

О востребованности опыта и пирамиде Маслоу

— Александр Дмитриевич, вы писали об американской exit strategy — постепенном снижении нагрузки на врача по достижении им 50 лет. При этом врач может работать столько, сколько пожелает. Накопленный им опыт и понимание проблем и процессов колоссальны и востребованы системой. У нас кардинально иначе. И, мне кажется, это сильно влияет на то, что хорошие врачи в основном не спешат обучать себе замену, опасаясь конкуренции. Да и на другие процессы влияет.

— Это комплексный вопрос. Больше о сравнении европейской и американской философий. Последняя заключается в том, чтобы из людей, которые имеют знания и компетенции, выжать по максимуму. Таким же путем идет Япония.

Европа более консервативна. Там к пенсионерам и их возможностям относятся проще. В Австрии и Дании, например, возраст трудоустройства сильно ограничен. Это сделано для того, чтобы прогнозировать наличие новых мест в системе здравоохранения. Бюджет (хоть и очень большой) ограничен, они его считают, стараясь использовать как можно эффективнее, рациональнее, прогнозируемо обновлять должности, привлекая новых людей.

Америка работает по-другому. И поэтому расходы в системе здравоохранения растут в соответствии со спросом.

Сейчас мы достаточно далеки как от одной, так и от другой системы. Не можем повторить американскую, потому что не имеем столько средств. Не повторим и европейскую, потому что не можем быть настолько прогнозируемыми. Нам надо просто держать это в фокусе.

В нашей системе здравоохранения нас ждут сплошные и слабо прогнозируемые вызовы. Прежде всего связанные с тем, что врачей будет меньше, а количество процедур, которые нужно будет выполнять, будет увеличиваться. Наше население демографически стареет. Медики, которые сейчас на вершине своей компетенции (от 40 до 50 лет), через 20 лет перейдут в категорию 60–70. И им придется лечить тех, кому будет 60–80 лет, потому что именно у этой категории медицинское лечение наиболее востребовано — людей старшего возраста. Раннее детство тоже затратное и тоже будет расти после войны.

Картина не радостная, но, думаю, если внедрим правильные механизмы, то нам удастся даже вернуть медиков, которые сейчас за границей. Главное — показать, что наша медицина может существовать не только в теневом аспекте. И успешный врач может иметь высокую зарплату законным образом.

На это должны быть направлены наши меры трансформации. Любой законопроект должен касаться вопроса детенизации медицины.

Скажу еще один тезис. Согласно пирамиде Маслоу, профессия врача благородна. Это четвертый уровень, когда человек думает о достижениях, самоуважении, росте, а не о том, как прокормить себя и семью. На сегодня, к сожалению, большинство врачей в Украине находятся на втором уровне. Они думают о безопасности. Не только из-за войны, но и из-за социальных аспектов выживания. О себе и своей семье.

Начиная с советских времен статус врача постоянно снижается, потому что жизнь не ценилась. Государство тратило деньги на вооружение, космос, но не на медицинское оборудование. Результат — медицина на одной из самых низких ступеней пирамиды Маслоу. И пока не примем правильных законопроектов, которые будут поднимать статус врача, состояние будет ухудшаться, сколько бы в медицину ни вливали денег, которых сейчас еще и нет.

[see_also ids="655266"]

— Американская стратегия больше всего заинтересовала меня передачей опыта. Падение квалификации у нас наблюдается во всех профессиях.

— Там позиция врача защищена. Интриги практически сведены к минимуму.

Конкуренция выражена, но она касается других аспектов. Это вообще-то полезная вещь, двигатель любой отрасли. Если это конкуренция компетенциями и профессионализмом. Когда система признает профессиональные заслуги.

К сожалению, в нашей системе есть конкуренция удобства. Насколько тот или иной человек будет лояльным, если поставить его на ту или иную должность.

— Начиная с министра...

— Да. Это я и хотел сказать. Если уж человек на должности, то быть лояльным — политическое требование. Быть компетентным — требование времени. Помимо лояльности и компетентности, еще нужно быть смелым в принятии решений.

Перед нашим министром сейчас стоит серьезный выбор — исправить ошибку постсоветской медицины с неформальными платежами или же нет. Актуальные вопросы, которые не дают нам детенизировать медицину, сейчас находятся на рассмотрении в Минздраве в виде поправок к законопроекту по самоуправлению. В каком виде он выйдет на голосование в ВР, зависит от министра.

Аналогично много сложных решений сейчас принимается в армии. Но армия меняется быстрее, чем медицина. Недостатки проявляются быстрее и они ощутимы. А в медицине — идут по нарастающей и дают о себе знать через годы. Если их не исправлять, они будут проявляться все больше и больше.

О системах здравоохранения в разных странах

— Из-за войны многие украинцы получили возможность познакомиться с системами здравоохранения разных стран. Обычно мы слышим их оценки с точки зрения пациента. Вы много путешествуете, работаете в клиниках многих стран мира. Интересно услышать точку зрения врача об отличиях систем — какая больше всего поразила?

— Должен сказать, что многие украинцы недовольны западными системами здравоохранения, поскольку смотрят на них глазами эмигрантов. Считают малодоступными, измеряя доступность доступом к врачу. Если же говорить о финансовой доступности, то наши люди, уехавшие временно, в своем большинстве не сталкиваются с большими и серьезными проблемами. Небольшому проценту чужое государство предоставляет дорогостоящее лечение, делая его для украинцев таким же доступным, как и для своих граждан. Поэтому большинство отзывов негативные. Но почему же граждане этих стран, прежде всего Европы, не критикуют свои системы? Прежде всего потому, что системы дают финансовую защиту. Если, не дай Бог, у человека тяжелая сердечно-сосудистая патология или онкология, государство берет это на себя полностью, в отличие от нашей системы здравоохранения, зажатой в рамки возможностей нашего бюджета.

Если же говорить, чем другие системы здравоохранения отличаются от нашей с точки зрения врача, то я вижу, что среди всех этих систем наша — единственная, где врач не лицензирован и не имеет права на непосредственные взаимоотношения с налоговой.

— Из какой из увиденных вами систем украинской, по вашему мнению, стоило бы что-то перенять?

— В тех условиях, в которых мы сейчас находимся, должна быть полимодельность. То есть мы должны принять законодательную базу, которая позволит использовать наиболее эффективные методики администрирования и управления процессами, которые лучше всего себя зарекомендовали. И обращать внимание нам нужно не только на богатые страны — мы не достигнем такого ВВП на душу населения, как в Западной Европе или в Норвегии, Швеции, странах, которые могут себе позволить социалистическую модель. Там практически нет частных больниц, потому что государственные максимально обеспечены.

Мы должны смотреть, как из сложных ситуаций выходят страны, имеющие в разы меньший бюджет; как с этим справились Индия, страны Латинской Америки.

Но мы должны стремиться к опыту, который есть в таких странах, которые переняли две модели и выскочили. Это Сингапур, Южная Корея. Интересно, что правила в системе здравоохранения Сингапура меняются каждые шесть месяцев. Вносятся изменения, которые дают новые инструменты для регулирования. Чтобы система здравоохранения была эффективной, она должна быть динамичной. Если мы за 33 года независимости не можем принять базовый закон о врачебной практике, то это, наверное, что-то говорит о нашей «готовности» к изменениям.

— Изменения каждые шесть месяцев действительно трудно представить, особенно учитывая нашу систему согласований.

— Это пример. Там, кстати, действует очень сложная система страхования. Но в нашем медицинском пространстве прежде чем говорить о медицинском страховании, мы сначала должны понять, как будем распоряжаться средствами, с него собранными. Если законами, которые действуют сейчас, то нам и дальше постоянно будет не хватать средств. Независимо от того, какую систему примем для наполнения казны. Еще одно: медицина дорожает, надо быть адекватными и в этом аспекте.

Об общении с коллегами из разных стран

— Вы часто общаетесь с коллегами из разных стран. Они говорят о своем видении войны, политике, ситуации в Украине и спрашивают о вашем. Удается ли вам, так сказать, склонять их на нашу сторону? Как?

— С разными людьми надо говорить на их языке. Например, индусы фактически выживают в условиях их лимитированного бюджета, и любая война их пугает. Потому что они имеют достаточно большой процент необеспеченных людей. Потеряв провинцию Кашмир, они даже не думают о том, что было бы хорошо вернуть индийские земли, забрав их из-под влияния Пакистана. Война пугает индусов просто в экономическом плане. Поэтому, как бы они нам ни сочувствовали, говорить с ними, наверное, надо о том, что Россия — агрессор, который мешает всем жить. И если его не будет, всем будет спокойнее и более прогнозируемо. Это они понимают. А вот санкций против России индусы не понимают, потому что их экономика не имеет этого резерва.

С бразильцами нужно говорить не только об общем колониальном прошлом, но и о коммунистической и популистской угрозах. Из-за этого некоторые страны Латинской Америки пришли к экономическому банкротству. Это бразильцев пугает, им нужно говорить, что Россия — ненадежный партнер, ее экономика — пшик, она ничего не производит, в отличие от Бразилии, которая имеет и авиастроение, и сельскохозяйственную продукцию.

С европейцами очень просто. Они уже давно поняли, что нужно двигаться. Но им очень трудно отказаться от комфортной жизни. Повышение тарифов на газ для них катастрофа, потому что их экономика рассчитана на много лет вперед. Поэтому им нужно объяснять: чем дольше эта ситуация затягивается, тем болезненнее будут ваши потери.

Вообще сочувствующих нам во врачебной среде очень много. Но нам необходимы изменения, какие-то более эффективные шаги, чтобы посмотреть, какой процент их обществ готов пожертвовать своим комфортом, чтобы остановить агрессию России. Сейчас европейское общество еще не готово отказаться от своих выгод. И это означает, что их политики должны занимать осторожно проактивную позицию. Поэтому ответ этих стран такой заторможенный, и порой помощь политиков остается скрытой от общества.

Об Америке не буду говорить. Доминирование Китая, вероятное банкротство России и передача ее ресурсов Китаю пугают Соединенные Штаты больше, чем отсутствие Украины на карте. Сейчас они не говорят об этом вслух, потому что тогда каждая европейская страна подумает, что она следующая. Международная политика печальна.

[see_also ids="653492"]

О миниинвазивных операциях

— Как война изменила вашу рутинную повестку дня? Как повлияла на сердечно-сосудистые заболевания? Их стало больше? Или, наоборот, меньше, потому что многие уехали? Конечно, вы работаете в частной клинике, где пациентов меньше и они проходят отбор большей платежеспособностью, что отличается от средней температуры по стране, но тем не менее.

— Можно сказать, конечно, что людей в Украине стало меньше. Но, наверное, больше нужно сказать о том, что влияние, которое война оказывает на сердечно-сосудистые заболевания, уже минимально. Активнее всего гормоны стресса вырабатываются в первые недели, месяцы. Далее идет адаптация. Тот, кто адаптироваться не может, или уезжает, или уже в первые месяцы получает какие-то неприятные последствия. Ну, а у остальных мы пока имеем дело со всем тем, с чем имели всегда.

Что касается платежеспособности, то это повлияло на всю медицину, в том числе частную. Больше половины всех расходов украинской системы здравоохранения идет не из бюджета, а из кармана пациента. Пациенты докупают лекарства и т. д. Война однозначно уменьшила платежеспособность пациентов и, соответственно, доступность медицины как в частных, так и в государственных учреждениях. Эту зависимость надо очень четко осознавать.

— Несмотря на проблемы и вызовы украинской медицины, кардиохирургия переживает тихую революцию. Еще 15 лет назад немыслимые миниинвазивные операции проводятся без традиционных больших разрезов и уродливых рубцов после них. В чем еще их особенности?

— Не в контексте, но это помогает пациенту решиться на оперативное вмешательство, потому что его проблема решается в значительно меньшие сроки и со значительно меньшим дискомфортом. Если раньше пациенту для этого нужно было вычеркнуть из своей жизни месяц или два, то теперь около недели. Не надо переживать, заживет ли кость, нет каких-то ограничений. Поэтому с точки зрения того, что мы называем пациенториентированной медициной, уменьшение травматичности — очень большой шаг в кардиохирургии. А первым большим шагом было резкое уменьшение летальности — с 10% риска операции 30–40 лет назад до менее 1% в последние 10–15 лет.

— Сейчас, читая ваши посты, рядовому читателю кажется, что миниинвазивные операции — просто одна из разновидностей операций, которой должен владеть, ну, пожалуй, каждый уважающий себя кардиохирург. Однако это не так. Почему?

— Начну с того, что это все-таки хирургия, которая требует новых знаний, обучения, навыков. Перед тем как лечение станет стандартным, оно должно войти в программу последипломного обучения.

Количество таких операций постепенно растет, но прежде всего за счет энтузиастов (я говорю не только о нас, а в целом о мировом опыте). Ни в одной стране мира миниинвазивные техники еще не имплементированы в обязательную программу последипломной специализации. Не исключаю, на то, чтобы такие изменения произошли, уйдет еще лет 15–20. Медицина консервативна. И это неплохо. Таким образом она сама себя защищает от необдуманных и поспешных решений. Однако когда вырисовывается четкий тренд (а миниинвазивная кардиохирургия является именно таким), мы можем лишь прогнозировать, сколько это еще займет времени.

— Есть ли ограничения для миниинвазивных операций, когда приходится переходить к традиционному способу?

— Взрослую кардиохирургию можно разбить на несколько групп операций — хирургия клапанов; ишемической болезни сердца, то есть коронарное шунтирование; хирургия аорты и других пороков, допустим, сердца, или комбинированные операции. По каждому из этих направлений разрабатываются методики. Прогресс разный и начинался в разные годы. И если, например, хирургия клапанов сердца или коронарного шунтирования практически решена на 98% случаев, то хирургия аорты — даже не на 50%.

То есть в большинстве случаев различные состояния все-таки требуют традиционной хирургии.

А вот когда речь идет об изолированной хирургии клапанов или ишемической болезни сердца, то можно уверенно говорить, что миниинвазивная кардиохирургия, при наличии компетенций и навыков у оперирующего хирурга, может рассматриваться как первый выбор. Только у небольшого количества пациентов есть противопоказания.

Они могут быть разными. Чаще всего это сильное поражение атеросклерозом аорты, что не дает возможности безопасно с ней манипулировать. Нужно больше доступа, выполнить миниинвазивную операцию невозможно, потому что операция не ограничивается простыми манипуляциями на аорте. То есть атеросклероз аорты («фарфоровая» аорта) — основное противопоказание.

[see_also ids="649416"]

Несколько советов для здорового сердца

— Напоследок дадите какие-то советы читателям, как сохранить здоровье сердца? Как смотреть за собой не инфантильно?

— Начинать смотреть надо с того возраста, когда сердечно-сосудистые заболевания начинаются. Как минимум уже с 40 лет нужно делать чекапы, чтобы хотя бы знать свой холестерин и наблюдать за ним.

Важны физические нагрузки с тредмил-тестами, чтобы определить свои границы.

Нужно знать свое артериальное давление. И также индекс массы тела, находится ли он в допустимых пределах или уже далеко за ними. Где-то так.

[votes id="3042"]