Выбор оптимального анестезиологического пособия при травмах зависит от многих обстоятельств (табл. 1).
Общие факторы, влияющие на выбор анестезиологического пособия в травматологии, не имеют каких-либо характерных особенностей.
Наиболее важным моментом является определение степени срочности операции.
Известные трудности неотложного вмешательства, которые в хирургии повреждений встречаются чаще, чем в других хирургических специальностях, прежде всего продиктованы отсутствием времени, необходимого для обследования и подготовки больного к операции.
Таблица 1. Факторы, определяющие специфику анестезиологического пособия при травмах Факторы Специфика Общие Необходимость срочного вмешательства или возможность проведения операции в плановом порядке Возрастные аспекты Наличие или отсутствие сопутствующей патологии Наличие или отсутствие подготовленных кадров и условий для проведения анестезиологического пособия Условия получения травмы Массовость поступления пострадавших Продолжительность и способ транспортировки Наличие алкогольного опьянения, иной интоксикации Наличие охлаждения (гипотермия) Возникновение опасных синдромов Травматический шок Продолжающееся кровотечение (геморрагический шок) Синдром рециркуляции (СДР и др. ) Респираторный дистресс-синдром у взрослых Жировая эмболия Газовая эмболия Специфика травмы Сочетанные и множестиенные повреждения (политравма) Черепно-мозговые повреждения Травма позвоночника и спинного мозга Травма грудной клетки и ее органов Ранения и травмы органов живота Повреждения конечностей Синдром длительного раздавливания тканей Ожоговое поражение Чаще всего неотложные операции выполняют для остановки кровотечения, ликвидации пневмоторакса, особенно напряженного, сдавления головного или спинного мозга, а также для устранения обструкции самого верхнего отдела дыхательных путей, не устранимого менее инвазивными методами.
В ургентной обстановке анестезиолог вынужденно ограничивается минимальным объемом обследования: частота пульса, уровень артериального давления, данные перкуссии и пальпации груди и живота, электрокардиография. Одной из центральных является проблема «полного желудка», представляющего повышенную опасность у больных, находящихся в коматозном состоянии.
Оптимальным методом в решении этой проблемы признается введение зонда в желудок для возможно полного удаления его содержимого; вслед за этим удаляют и сам зонд, чтобы его влияние на кардиальный жом не провоцировало наступления регургитации кислого желудочного содержимого в ходе анестезии.
Лимит времени, отпущенный в ургентной обстановке на подготовку больного, настоятельно диктует необходимость постоянной готовности различных медикаментозных, инструментальных и аппаратных наборов, своевременно проверенных на абсолютную пригодность и работоспособность.
В качестве обязательных компонентов в эти наборы должны входить, помимо лекарственных средств и шприцев, стерильные инфузионные системы одноразового использования, наборы для катетеризации сосудов, инфузионные среды (декстран, растворы кристаллоидов), комплекты для интубации, включая безукоризненно действующий ларингоскоп, коникотомические и трахеостомические наборы, портативный и стационарный аппараты для наркоза, ручной и автоматический аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сжатые газы, простейшие мониторные системы.
Особого упоминания заслуживает отсасыватель — электрический и переносный (с ножным приводом), так как жизненная необходимость в их применении постоянно возникает на всех этапах анестезиолого-реанимационной помощи при травмах.
Возрастные аспекты и сопутствующая патология действуют в неотложной хирургии тяжелых повреждений в такой же мере, как и в других клинических дисциплинах, где работают анестезиологи.
Специального упоминания и комментариев заслуживают условия получения тех или иных механических повреждений.
Например, на характер и объем анестезиологического пособия при травмах большое внимание оказывает число пострадавших, остро нуждающихся в неотложном хирургическом лечении. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения при массовых катастрофах мирного времени подробно рассмотрены в специальном разделе.
Естественно, что при массовом поступлении пострадавших и остром дефиците кадров, средств для анестезиологического пособия приходится ограничиваться предельно простыми методами и приемами, которые требуются для обеспечения жизнеспасающих операций: экстренная остановка кровотечения, устранение обструкции дыхательных путей, ликвидация напряженного пневмоторакса и др.
Продолжительность и способ транспортировки вносят определенные коррективы в выбор метода анестезиологической помощи. В специализированных видах автомобильного, авиационного и некоторых других типах транспорта (санитарные поезда, морские и речные суда) в процессе эвакуации становятся доступными многие из современных способов анестезии и интенсивной терапии, включая ингаляционный наркоз с искусственной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, трансфузионную терапию.
Все более распространяющееся употребление алкогольных напитков привело к тому, что алкогольное опьянение стало неизбежным фоном при большинстве случайных травм, требующих неотложного вмешательства. Многообразные аспекты этой проблемы также подробно рассматриваются в одном из последующих разделов.
Следует отметить, что алкогольное опьянение, позволяя сократить применение седативных средств премедикации и вводной анестезии, в то же время усугубляет гиповолемию из-за алкогольного расширения сосудистой емкости и угнетения миокарда. В целом пострадавшие, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, хуже переносят кровопотерю, травматический шок и другие гиповолемические состояния. Кроме того, алкоголь расслабляет кардиальный жом, поэтому регургитация желудочного содержимого в ходе анестезии становится особенно частой.
Острая тяжелая травма, требующая неотложного хирургического лечения, часто сопровождается общим охлаждением тела. Установлено, что частота наступления гипотермии зависит от тяжести механического повреждения, и чем оно тяжелее, тем чаще развивается гипотермия [ Jurkovich G. J. et al. , 1987]. По данным G. К. Luna исоавт. (1987), у 23% всех пострадавших с тяжелой травмой, поступивших в отделение неотложной помощи, температура тела оказалась ниже 34 °С.
При этом тяжелые травмы в сочетании с алкогольным опьянением пострадавшего или раненого дают еще более выраженную гипотермию. Естественно, гипотермия требует от анестезиолога специальных раздумий при выборе оптимального метода общего обезболивания. Как известно, охлаждение тела вызывает так называемую стресс-аналгезию.
Установлено, например, что при плавании в ледяной воде («моржевание») при температуре 2 °С возникает отчетливая аналгезия, кстати говоря, независимая от введения антагониста опиоидных рецепторов налоксона. При охлаждении в воде с температурой 15 °С аналгезия уже получает зависимость от введения налоксона. Так или иначе наличие общего охлаждения тела при травмах побуждает уменьшить дозы седативных препаратов, включая и анестетики.
Второй анестезиологический аспект сопутствующей гипотермии заключается в том, что она снижает общий метаболизм и потребность организма в кислороде, которая сокращается вдвое при снижении температуры тела на 10 °С.
В такой ситуации следует подумать и о сокращении доз основного анестетика, так же как и о концентрации кислорода для ингаляций, чтобы не получить повреждений тканей легких и других органов продуктами избыточного перекисного окисления.
Третий аспект гипотермии, учитывающийся анестезиологами, состоит в снижении кровоснабжения миокарда и уменьшении, его активности, нарушении проводимости, возбудимости и ритма сердечных сокращений, вплоть до фибрилляции в ответ на обычные лечебные действия, такие как катетеризация центральных вен или интубация трахеи [White J. D. , 1980].
При выходе из гипотермии может возникать дрожь, при которой резко возрастает потребность тканей в кислороде, недостаточное поступление которого в сочетании с расстройствами микроциркуляции становится причиной метаболического ацидоза, особенно опасного при тяжелых травмах.
Вследствие метаболического ацидоза усугубляются нарушение электролитного равновесия и гемодинамические расстройства. Интересно, что попытка устранения метаболического ацидоза одной быстрой инфузией гидрокарбоната натрия сопровождается парадоксальным усилением внутриклеточного метаболического ацидоза в связи с ростом в клетках уровня С02.
medbe.ru