Острая необходимость в анестезии на фоне развивающегося шока возникает при неотложных вмешательствах по жизненным показаниям, когда от своевременно выполненной операции зависит жизнь больного.
В этот перечень включают экстренные операции по поводу повреждения внутренних органов груди, в частности сердца (торакотомия), живота и таза с продолжающимся кровотечением (лапаротомия), тяжелые разрушения и отрывы конечностей (ампутация по первичным показаниям), обширные скальпирования (реплантация кожи), нарушение целости кровеносных магистралей (восстановительные операции на сосудах).
Этот перечень расширяется за счет специализированных вмешательств на черепе и головном мозге (открытые раны, кровотечение, неустраненная компрессия на мозговое вещество) и др.
В остром периоде шока В остром периоде шока неотложная анестезия тесно слита с реанимационным пособием, направленным на восстановление и поддержание жизненно важных функций пострадавшего организма. Без четкого определения приоритета мер лечебной помощи и прежде всего без стабилизации гемодинамики и газообмена общая анестезия очень рискованна и сопряжена с опасностью остановки сердца. Основного внимания требует система газообмена с последовательным восстановлением спонтанной активности, проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена в тканях.
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, искусственная или вспомогательная вентиляция легких должны рассматриваться как первый шаг в подготовке общей анестезии. Диапазон срочных действий анестезиолога на этом пути достаточно велик — от осмотра — констатации адекватного характера внешнего дыхания, повторного аспирационного лаважа трахеи и бронхов — до срочной санирующей бронхоскопии, конико- или трахеостомии, экстренного дренирование плевральной полости (напряженный пневмоторакс).
Одна из особенностей реанимационного пособия состоит в том, что его приходится начинать немедленно после поступления пострадавшего в стационар, т. е. еще до получения результатов специальных, лабораторных и рентгенологических исследований. Малейшая недооценка мер экстренной помощи сопряжена с прямой угрозой жизни пострадавшего.
Задачей высшей срочности в лечебной программе при травматическом шоке является ликвидация критической гиповолемии, что необходимо для поддержания перфузии жизненно важных органов и защиты их от необратимого поражения вследствие ишемии. Для решения этой задачи требуются коллоидные растворы, одновременно повышающие объем, онкотическое давление крови и предупреждающие интерстициальный отек легких (альбумин, плазма, декстраны).
Ранние этапы после травмы
С ранних этапов после травмы начинается инфузия растворов кристаллоидов для быстрого восстановления объема внеклеточного и внутриклеточного жидкостных пространств. В ближайшие 20—30 мин, необходимые для определения всех проб и тестов, должна начинаться гемотрансфузия для восстановления функции крови по транспортировке газов.
Темп и способ переливаний различных сред определяют результаты мониторного контроля за важнейшими гемодинамическими параметрами (частота сердечных сокращений, АД, ЦВД), а также величины почасового диуреза (нормальный диурез 1 мл/(кг*ч). ). Наиболее точные критерии, во многом гарантирующие от гиперволемического отека легких в период активных инфузии, получают в ходе мониторного контроля через катетер, проведенный в легочную артерию (см. «Инфузионно-трансфузионная терапия при тяжелых травмах и шоке»).
При критическом уровне снижения артериального давления (менее 75—70 мм рт. ст. ) возможны внутривенные капельные вливания допамина, улучшающие коронарный кровоток и предупреждающие переливание избыточных объемов, что важно в плане предупреждения перегрузки малого круга кровообращения; возможны внутривенные капельные вливания «классических» а-адреномиметиков — норадреналина или мезатона.
Даже в самых срочных ситуациях анестезиолог обязан уделять внимание анамнезу. Хотя по статистике в подавляющем большинстве случаев травмам подвержены здоровые люди (75%), однако нередко выявляется и сопутствующая патология (25%), влияющая на выбор анестезиологического пособия и характер интенсивной терапии. Важны сведения о заболеваниях сердца, легких, печени, почек (эндокардит, гепатит, инфекции, алиментарное истощение).
В этих случаях с особой осторожностью применяют фармакологические средства, угнетающие сократительную способность миокарда, обладающие нефро- и гепатотоксично-стью(см. главу «Неотложная анестезия и сопутствующая патология»). При развитии коматозного состояния у пострадавшего могут оказаться полезными контакты с родственниками, сведения, полученные от сопровождающих.
Не следует забывать о возрастающем потреблении населением различных психотропных средств и прежде всего наркотиков. Симпатомиметический эффект наркотиков способен замаскировать артериальную гипотензию (шок), брадикардию (ЧМТ), оказать потенцирующее влияние при алкогольном опьянении. Глубокая степень опьянения (алкогольная интоксикация) сопровождается выраженной депрессией ЦНС, дыхания, кровообращения, контакт с больным нарушается; анамнестические сведения сомнительны и неполны; пострадавшие агрессивны, и самые простые манипуляции превращаются в сложные процедуры.
В зимнее время алкоголь расширяет периферические сосуды и способствует переохлаждению организма. Как фармакологический агент этанол способствует патологической агрегации тромбоцитов, переходящей в тромбоцитопению. У лиц, страдающих алкоголизмом, повышен расход анестезирующих средств. В послеоперационном периоде нередко возникают психические расстройства. После приема алкоголя повышается риск возникновения рвоты, аспирации и регургитации желудочного содержимого, при попадании которого в просвет дыхательных путей защитный эффект алкоголя не проявляется.
Облегченному возникновению рвоты, регургитации, аспирации, помимо алкоголя, способствуют боль, страх, специфические особенности отдельных видов травм (повреждения живота, черепно-мозговая травма). При нарушении сознания, расслаблении пищеводных жомов особенно велика опасность затекания кислого содержимого желудка в просвет дыхательных путей. В нейротравматологии регургитация встречается особенно часто, по крайней мере чаще, чем ее диагностируют. Поэтому в неотложной анестезиологии тяжелых травм правильно положение: всякий ургентный больной должен рассматриваться как имеющий «полный желудок» независимо от времени приема пищи.
Аспирацию не предупреждает быстрая и безупречная по исполнению интубация. Непосредственно на момент интубации следует выполнить прием Селлика — временное сдавление пищевода посредством компрессии перстневидного хряща. В неотложной анестезиологии необходимо в совершенстве овладеть этим приемом временной обтурации пищевода путем осторожной компрессии гортани, проводимой пальцами врача, его помощника (прижатие к позвоночнику).
Чтобы уменьшить степень химического повреждения легкого кислым желудочным содержимым, в срочной ситуации применяют антацид циметидин (200 мг внутривенно) либо блокатор Н2-гистамин-рецепторов метаклопрамид. На степень химического поражения легких (синдром Мендельсона) оказывают влияние два главных фактора — количество аспирируемого содержимого желудка (25 мл и более) и степень его кислотности (рН 2,5 и более).
Рекомендуют и другие приемы, уменьшающие риск рассматриваемых осложнений. Например, на период индукции (начало действия миорелаксантов) целесообразно придавать возвышенное положение для головного конца туловища больного (на 15—40°) или на этапе, непосредственно предшествующем интубации; следует полностью отказаться от принудительной вентиляции.
Суть другой рекомендации состоит в том, чтобы на первом этапе ввести толстый назогастральный зонд и через него эвакуировать и промыть желудок.
После этого зонд извлекают, вводят миорелаксант и под защитой приема Селлика быстро интубируют трахею. В случаях уже возникших осложнений (регургитация, аспирация) необходимы немедленная санация дыхательных путей, быстрая интубация и повторный тщательный лаваж специально приготовленными для такой ситуации смесями (гидрокарбонат натрия, гидрокортизон или преднизалон, антибиотик широкого спектра действия).
medbe.ru