При неотложных абдоминальных вмешательствах
При неотложных абдоминальных вмешательствах особую актуальность представляет проблема «полного желудка».
Всех ургентных больных следует рассматривать как имеющих высокий риск возникновения регургитации и аспирации кислого содержимого желудка.
Боль, шок, острая внутрибрюшная патология в значительной мере способны задерживать эвакуацию из желудка.
Наибольшая опасность этих осложнений отмечается на этапе индукции в наркоз.
Не следует во многом полагаться на препараты, увеличивающие значение рН желудочного содержимого и способствующие эвакуации из желудка. Введенный назогастральный зонд, не дополненный аспирацией желудочного содержимого, лишь провоцирует эти осложнения, поскольку способствует расслаблению пищеводного сфинктера. Зонд после его введения должен тотчас употребляться для главной цели — полного опорожнения желудка еще до индукции в наркоз (подключение к источнику вакуума).
Предварительное вдыхание кислорода должно продолжаться не менее 3—4 мин на фоне постоянной готовности к немедленной аспирации. Предпочтительно полусидячее положение больного, когда гортань располагается по меньшей мере на 40 см выше кардиального жома желудка. В этом случае внутрижелудочное давление редко превышает 40 см вод. ст. , т. е. критический рубеж для массивного вытекания желудочного содержимого (регургитации) [МеуегМ. , 1977].
В процессе индукции рекомендуется применять недеполяризующие миорелаксанты (3 мг тубарина, 1 мг панкурониума и др. ), что предупреждает фасцикулярные сокращения мышц, характерные для сукцинилхолина, повышение внутрижелудочного давления. Через 60—90 с после внутривенного введения дитилина приступают к интубации трахеи.
Обученный приему Селлика помощник анестезиолога в момент ларингоскопии — интубации осуществляет компрессию на щитовидный хрящ. Попытки к вентиляции под положительным давлением недопустимы. Убедившись в правильном положении эндотрахеальной трубки, давление на щитовидный хрящ прекращают и раздувают обтурирующую резиновую манжету.
Правильное положение эндотрахеальной трубки подтверждают двусторонняя тщательная аускультация легких и контроль за СО2 в выдыхаемом воздухе. Далее приступают к вентиляции больного чистым кислородом в смеси и сильнодействующими ингаляционными анестетиками. На данном этапе хирургу разрешается приступать к неотложной лапаротомии.
Потенциально возможное отрицательное влияние операционного разреза на гемодинамику в данном периоде нивелируется наркотическими и седативными средствами, используемыми во время индукции. С особым вниманием фиксируются реакции основных систем жизнеобеспечения. Развивающаяся гипертензия служит сигналом для углубления анестезии.
Возникающая гипотензия устраняется путем активации инфузионной терапии. Введение кетамина, препаратов НЛА, ингаляционных анестетиков для поддержания анестезии должно носить упреждающий характер. Своевременное предупреждение гипотермии — одна из важных задач анестезиолога, занятого неотложным лечением больного с критическим нарушением жизненных функций.
Постоянно измеряется температура тела (в пищеводе, прямой кишке), подогреваются вводимые инфузионные среды. В мониторном контроле особенно нуждаются больные с сопутствующими гипертонией, расстройствами мозгового кровообращения, заболеваниями коронарных артерий, поражением сердечных клапанов. Для оптимального построения инфузионно-трансфузионной терапии необходим динамический контроль за артериальным давлением, ЦВД, а в очень тяжелых случаях — за давлением в легочной артерии (специальный катетер Свэна — Ганца).
По ходу анестезии и операции производятся повторные исследования гематокрита. Большинство анестезиологов и реаниматологов считают необходимым поддерживать в ходе инфузионно-трансфузионной терапии гематокрит на уровне не менее 30%, а при сопутствующих травме патологии коронарных артерий, заболеваниях легких — и выше [Gordan R. , Ravin М. , 1978].
Осуществляется контроль за диурезом («постоянный» катетер в мочевом пузыре) с измерением выделяемого количества мочи через 15 мин [продукция мочи должна быть не менее 1 мл/(кг-ч)]. Применение диуретиков на фоне невосполненной гиповолемии нежелательна. Они показаны при затягивающейся гипотензии, но при нормальном ОЦК, что в остром периоде повреждений живота, урогенитального тракта встречается достаточно редко.
Рекомендуется воздерживаться от вливания более 1 л растворов глюкозы, так как развивающаяся вслед за быстрой инфузией гипергликемия стимулирует осмотический диурез, а в остром периоде он не приносит пользы, так как способствует нарастанию гиповолемии. Остро необходимая в ряде ситуаций струйная трансфузия консервированных эритроцитов может быть затруднена из-за высокой вязкости их.
Положение удается облегчить путем добавления в среду изотонического раствора хлорида натрия в количестве 250 мл. Большие преимущества имеет реинфузия крови, излившейся в свободную брюшную полость. Во время операции кровь аспирируют в стерильный сосуд (банка Боброва), а затем фильтруют (через 5— 7 слоев стерильной марли) и струйно переливают в вену больного.
При загрязнении добавляют один из современных антибиотиков, пригодных для внутривенного введения (цефалоспорины и др. ); в банку Боброва вливают гепарин. Собранная кровь должна рассматриваться как несвертывающаяся среда, гемостатический потенциал которой должен восстанавливаться переливаниями плазмы и других сред, содержащих факторы свертывания.
В идеале на каждый 1 л перелитых консервированных эритроцитов требуется трансфузия 1 флакона свежезамороженной плазмы, а после переливания 2 л консервированных эритроцитов — 1 доза тромбоцитарного концентрата, полученного от 8 доноров [ Raynolds А. , 1987].
Вазоактивные препараты находят ограниченное применение в неотложной абдоминальной хирургии. Лишь на высоте критической гипотензии могут потребоваться небольшие дозы эфедрина (10— 25 мг) или допамина, чтобы поддержать перфузию головного мозга, сердца до тех пор, пока с помощью инфузии не будет устранена гиповолемия. Брадикардия, возникающая в ответ на тракцию внутренних органов брюшной полости (раздражение афферентных волокон блуждающего нерва), устраняется введением атропина в вену (0,2—0,4 мг).
Тесная связь анестезиолога с хирургом особенно нужна на интраоперационном этапе анестезии — интенсивного лечения. Например, оценка размеров забрюшинной гематомы, доступная хирургу, должна помочь анестезиологу в построении адекватного возмещения кровопотери. Также совместно должны решаться вопросы общей оценки величины кровопотери, секвестрированной жидкости, продолжительности и характера предстоящего вмешательства и др.
Важным объективным критерием для адекватности ИВЛ могут служить данные экспресс-анализа газового состава артериальной крови (КОС). Для коррекции возникающих ацидотических сдвигов внутривенно вливают бикарбонат натрия в соответствии с существующими рекомендациями (см. главу «Инфузионно-трансфузионная терапия травматического шока»).
Передозировка ощелачивающих сред переводит метаболический ацидоз в метаболический алкалоз, поддающийся коррекции с большим трудом. Решение о переводе больного на самостоятельное дыхание сразу после окончания операции требует паяной ликвидации нервно-мышечного блока на завершающем этапе. Признаками адекватного устранения нервно-мышечного блока, помимо обычных тестов (триада Гейла), для больных данной группы являются: адекватный объем спонтанного дыхания, эффективный кашель, расправление ателектазированных участков легких (контрольная рентгенограмма).
До экстубации следует убедиться в величине дыхательных параметров, близких к нормальным (ЖЕЛ и др. ). Сознание, глоточные рефлексы восстанавливаются во время операции. Одновременно проводят экстубацию. После ее выполнения осуществляют ингаляцию кислорода.
Послеоперационная терапия
Кардинальные моменты послеоперационной интенсивной терапии должны решать анестезиолог и хирург. Они касаются направления больного в ОИТ, необходимости продленной интубации и вентиляции легких. К обязательному компоненту послеоперационного лечения относится введение зонда в желудок; его проникновение в полость желудочка подтверждается хирургом перед закрытием брюшной полости. Решение о «вентиляторной поддержке» зависит от состояния спонтанного дыхания, стабильности гемодинамики, общего состояния больного и его неврологического статуса, температуры, объема и продолжительности операции, возраста, сопутствующих заболеваний.
Профилактическая продленная ИВЛ в послеоперационном периоде показана при имевшей место регургитации и аспирации, сопутствующих переломах ребер, ушибе легкого или пневмонии, ожирении, неврологических растройствах, септическом состоянии, общем ослаблении организма (преклонный возраст, алиментарная дистрофия). Боли устраняют периодическим введением наркотических анальгетиков в дозах, достаточных для обеспечения комфорта, взаимного общения и одновременно не угнетающих сильно дыхания и механизм откашливания мокроты.
В системе послеоперационной аналгезии особую ценность представляет эпидуральный катетер, через который осуществляется систематическое введение растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков в индивидуально подобранных дозах.
Таким путем достигается эффективная аналгезия без угнетения кровообращения, дыхания и стимулируется Перистальтическая активность желудочно-кишечного тракта (см. главу 8). Принципы инфузионной терапии в послеоперационном периоде те же, что и на интраоперационном этапе. При передаче больного из операционной в палату ОИТ анестезиолог обязан подробно информировать дежурного врача о всех параметрах вентиляции, гемодинамики, объеме инфузии, данных лабораторных исследований.
medbe.ru